IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal dan Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

dx jam

1 6 desember 1. memberikan S : ibu klien mengatakan

2016 makanan cair lewat anaknya sedikit-sedikit habis
NGT saat di beri susu
09.00
ef : klien minum 0:
susu lewat NGT
 terpasang ngt

 bb klien : 7 kg
2. menimbang berat
 klien hanya minum susu
09.20 badan klien setiap
lewat NGT
pagi

 turgor kulit kembali

ef : bb :7 kg
dengan cepat

3. membersihkan
09.25 A : masalah belum teratassi
bagian mulut
lanjutkan intervensi 1-4
dengan tisu setiap
habis makan atau
minum lewat
NGT

ef : klien terlihat
lebih nyaman
dengan di
bersihkan
mulutnya

4. mengkaji kepada
 09.30 keluarga klien
apakah klien ada
alergi makanan

ef : klien tidak
memiliki alergi

09.40 5. mengecek turgor

kulit

ef : turgor kulit
klien kembali
dengan cepat

2 6 desember 1. mengkaji factor S : ibu klien mengatakan

2016 penyebab gangguan anaknya tidak bisa
perkembangan anak mengeluarkan suara
09.45
ef : klien melakukan O:
keterlambatan
 saat di beri rangsangan
karena ada
mengengam klien tidak
pembesaran bagian
mengengam
kepala
 klien tidak bisa
melakukan kemampuan
2. tingkatkan gerak halus
09.55 komunikasi
 klien tidak bisa
verbal dan
melakukan kemampuan
stimulasi taktil
gerak kasar
ef : klien tidak
 klien hanya tertidur di
merespon saat di
tempat tidur saja
ajak untuk
 berbicara dan A : masalah belum teratasi
bercanda
P : lanjutkan intervensi 1-4

3. memberikan
11.10
reinforcement
positif atas hasil
yang dicapai anak

ef : klien terlihat
senang saat di
beri
reinforcement

4. memberikan
11.20
stimulasi atau
rangsangan untuk
perkembangan
anak

ef : klien tidak
mengengam
tangan perawat
saat di beri
rangsangan
dengan jari

3 6 desember 1. memantau tanda- S : ibu klien mengatakan

2016 tanda vital klien anaknya lemas

11.30 ef : 0:

S :37,70c  kesadaran : somnolen

 N : 112 x/menit  lingkar kepala : 50 cm

RR : 23 x/menit  suhunya : 37,7oc

11.40 2. memantau tingkat  nadinya : 112 x/menit

kesadaran klien

ef : klien sadar
A : masalah belum teratasi
tapi tidak bisa
mengeluarkan P : lanjutkan intervensi 1-4
suara dengan jelas

3. memonitor
11.55
peningkatan TIK

ef : klien tidak
ada mual dan
muntah

4. mengukur lingkar
12.10
kepala setiap pagi

ef : lingkar kepala
: 50 cm

4 6 desember 1. memantau tanda- S : ibu klien mengatakan tidak

2016 tanda infeksi ada tanda-tanda yang
menunjukan infeksi di bagian
13.33 ef : tidak ada
post op
tanda-tanda
infeksi di bagian 0:
kepala
 terdapat EVD di kepala
13.40 2. mengecek bagian kiri
pengeluaran
 lekosit : 31 %
cairan EVD dari
kepala klien
 ef : pengeluaran  memantau pengeluaran
cairan sebanyak cairan dari kepala klien
125 cc
A : masalah belum teratasi
3. memantau makan
P : lanjutkan intervensi 1-3
apa yang di
berikan kepada
13.55
klien

ef : klien hanya
minum susu saja

1 hari habis 1
gelas aqua

4. mencuci tangan
setiap sebelum
14.00 dan sesudah
tindakan
keperawatan

ef : biar tidak
terjadi penularan
kuman

catatan perkembangan keperawatan 1

Tanggal pengkajian : 6 desember 2016 Nama pasien : An. P

Nama mahasiswa : yoshy pesillia Umur : 1 tahun

Ruang praktek : kemuning bawah Jenis kelamin : perempuan

Nama dokter : No. rekam medis : 00050289

Dx keperawatan Tanggal/ jam Catatan perkembangan Paraf

1. 7 desember S : ibu klien mengatakan anaknya masih lemes

2016 saja

O:

 Kesadaran somnolen

 Kulit tampak pucat

 Mata cekung

 Konjungtiva anemis

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

I:

1. Memantau tanda-tanda vital klien

Ef : S : 36,6

N : 116

RR : 23

2. Memantau tingkat kesadaran klien

Ef : klien hanya berbaring di tempat

tidur , mata masih terbuka dan
pandanganya selalu ke depan

3. Mengukur lingkar kepala klien

Ef : 50 cm
 E:

S : ibu klien mengatakan anaknya masih lemas

O:

 Kesadaran somnolen

 Kulit tampak pucat

 Mata cekung

 Konjungtiva anemis

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

2. 7 desember S : ibu klien mengatakan anaknya makan

2016 dengan menggunakan NGT

O:

 Terpasang NGT

 BBI

(1x2) + 8

2 + 8 : 10

 BB : 7,18 kg

 Lingkar kepala : 50 cm

 Lingkar lengan : 10 cm

 Panjang badan : 68 cm

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi 1-4

I:

1. Memberi makan lewat NGT

Ef : klien di beri susu 1 gelas dari rs

klien minum sampai habis

2. Menimbang berat badan klien setiap

pagi

Ef : BB : 7 kg

3. Menanyakan kepada keluarganya

apakah klien ada alergi makanan

Ef : klien tidak alergi makan dan

minuman apa pun

4. Membersihkan bagian mlutnya setelah

makan

Ef : klien terlihat senyum saat di

bersihkan bagian mulutnya

E:

S : ibu klien mengatakan anaknya makan

dengan NGT

O:

 BB : 7 kg

 klien masih minum susu dan 1 gelas

susunya habis

 linkar kepala : 50 cm

 lingkar lengan : 10 cm

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

3. 7 desember S : ibu klien mengatakan anaknya hanya tiduran

2016 saja di tempat tidur

O:

1. Saat di beri mainan untuk di pegang

klien tidak merespon dan tidak
memegang mainan tersebut

2. Klien mengalami gangguan

pertumbuhan fisik

3. Kemampuan gerak kasarnya tidak bisa

4. Kemampuan gerak halusnya tidak bisa

5. Kemampuan berbicara, klien

mengeluarkan suara tapi tidak jelas

6. Kemampuan untuk bersosialisasi dan

kemandirian tidak ada

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

I:

1. mengkaji factor penyebab gangguan

perkembangan anak

ef : klien melakukan keterlambatan

karena ada pembesaran bagian kepala

2. tingkatkan komunikasi verbal dan

stimulasi taktil

ef : klien tidak merespon saat di ajak

untuk berbicara dan bercanda

3. memberikan stimulasi atau rangsangan

untuk perkembangan anak

ef : klien tidak mengengam tangan

 perawat saat di beri rangsangan dengan
jari dan untuk stimulasi klien umur 1
tahun tapi untuk stimulasi umur 1 tahun
tidak bisa dan mengalami gangguan
karena klien hanya tidur di tempat tidur
saja

E:

S : ibu klien mengatakan anaknya hanya tiduran

saja di tempat tidur

O:

 klien tidak bisa mengambil mainan saat

di beri mainan untuk di pegang

 pandangan mata klien selalu ke depan

 klien mengeluarkan suara tapi tidak

jelas

 klien tidak pernah nangis saat di infus

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

4. 7 desember S : ibu klien mengatakan suhu anaknya selalu

2016 tinggi

O:

1. Terdapat luka post op pemasangan EVD

di kepala sebelah kiri

2. Suhu : 38,0oc

3. Leokosit : 9.60 x10^3/ul

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

I:

1. memantau tanda-tanda infeksi

ef : tidak ada tanda-tanda infeksi di

bagian kepala

2. mengecek pengeluaran cairan EVD dari

kepala klien

ef : pengeluaran cairan sebanyak 125 cc

3. mencuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan

ef : biar tidak terjadi penularan kuman

E:

S : ibu klien mengatakan suhu anaknya naik

turun

O:

 S : 380c

 N : 120

 RR :3 2

 Pengeluran cairanya 130 cc

 Tanda- tanda infeksi tidak ada karena

perbannya tidak boleh di ganti oleh
dokter
 A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

Catatan perkembangan keperawatan 2

Dx Tanggal/ jam Catatan perkembangan Paraf

keperawatan

1. 8 desember S : ibu klien mengatakan anaknya masih lemas

2016
O:

 Kesadaran somnolen

 Konjungtiva anemis

 Mata cekung

 Klien susah untuk di infus

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

I:

1. Memantau tanda-tanda vital klien

Ef : S : 38,6 0c

N : 117 x/ menit

RR : 24 x/menit

2. Memantau tingkat kesadaran klien

Ef : klien hanya berbaring di tempat tidur ,

mata masih terbuka dan pandanganya selalu
ke depan

3. Mengukur lingkar kepala klien

Ef : 50 cm
 E:

S : ibu klien mengatakan anaknya masih lemas

O:

 Konjungtiva anemis

 Pandangan matanya kedepan

 Matanya cekung

 Akralnya panas

 Crtnya kurang dari 2 detik

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

2. 8 desember S : ibu klien mengatakan anaknya hanya tiduran

2016 saja di tempat tidur

O:

 Kemampuan gerak kasarnya tidak bisa

 Kemampuan gerak halusnya tidak bisa

 Kemampuan berbicara, klien mengeluarkan

suara tapi tidak jelas

 Kemampuan untuk bersosialisasi dan

kemandirian tidak ada

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

I:

1. mengkaji factor penyebab gangguan

perkembangan anak
 ef : klien melakukan keterlambatan karena
ada pembesaran bagian kepala

2. tingkatkan komunikasi verbal dan stimulasi

taktil

ef : klien tidak merespon saat di ajak untuk

berbicara dan bercanda

3. memberikan stimulasi atau rangsangan

untuk perkembangan anak

ef : klien tidak mengengam tangan perawat

saat di beri rangsangan dengan jari dan
untuk stimulasi klien umur 1 tahun tapi
untuk stimulasi umur 1 tahun tidak bisa dan
mengalami gangguan karena klien hanya
tidur di tempat tidur saja

E:

S : ibu klien mengatakan anaknya tiduran saja

O:

 klien terlihat melek saja tidak pernah

menutup mata

 klien tidak pernah mengerakan badanya saja

 tangan dan kakinya tiba-tiba suka spastis

 saat di kelitikan kaki klien mengangkat

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4