LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA SERVIX
DI RUANGAN F2 RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

DOSEN PEMBIMBING :
Iis fatmawati, S.Kep., Ma., M.Kes

PEMBIMBING RUANGAN :
Anti Widayani S.Keb.BD

DISUSUN OLEH :
Zahra Aqila Rahma
1920045

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Zahra Aqila Rahma

Prodi : D3 Keperawatan Reguler

NIM : 1920045

Tugas Laporan Kasus dibuat sebagai syarat untuk melengkapi tugas praktik klinik mata
kuliah Keperawatan Maternitas .

Surabaya, 29 November 2021

Mahasiswa

Zahra Aqila Rahma

1920045

Mengetahui

Dosen Pembimbing Instusi Pembimbing Lahan

IIS FATIMAWATI, S.KEP. NS. M.KES ANTI WIDAYANI S.KEB.BD

NIP.03067 NIP.196807041990032002
 FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 29 november 2021 Jam masuk : 12.00

Ruang/kelas : F2 Kamar No : 6c
Pengkajian tanggal : 29 november 2021 Jam : 13.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. E Nama Suami : Tn . A
2. Umur : 41 th Umur : 32 th
3. Suku/ bangsa : Indonesia Suku/ bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan
swasta
7. Alamat : Gajah mada, Nganjuk Alamat : Gajah mada,
Nganjuk
8. Status Pernikahan : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : pasien mengatakan mau melaksanakan
kemoterapi ke 3

2. Keluhan utama saat ini :

saat dilakukan pengkajian px mengatakan jika dirinya muntah lebih dari 4 kali/
hari sejak 1 mingguan sekitar tanggal 22 november 2021

3. Riwayat penyakit sekarang :

Saat dilakukan pengkajian px mengatakan jika dirinya muntah lebih dari 4
kali/hari sejak 1mingguan,px tanggal 26 november 2021 datang ke igd sudah
diberi obat muntah namun belum membaik, kaki sebelah kiri px bengkak
bertambah besar,

4. Riwayat penyakit dahulu : saat dilakukan pengkajian px mempunyai riwayat ca

servix dan sudah melakukan kemoterapi ke 2 tanggal 11 november 2021

5. Diagnosa medik : Ca servix

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur ( √ )
tidak ( )
 Banyaknya : kurang lebih satu Lamanya : 7 hari
pembalut full sehari
ganti 3 kali
 Keluhan :-
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan
perempuan - 158 cm
1 15 th 39 minggu Mual saat normal Bidan Tidak ada Tidak Tidak ada Selama masa
awal terdapat infeksi nifas tidak
kehamilan laserasi ada
pendarahan
yang
berlebih

c. Genogram :

Ket : = laki -laki

= perempuan

= pasien

= garis keturunan

= tinggal satu rumah

= meninggal

Penjelasan : pasien tinggal satu rumah dengan ibu pasien ,beserta suami , anaknya dari suami 1 dan keponakannya
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik kb 4 tahun an
setelah itu ganti microginon 3 th
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak habis melahirkan
 Masalah yang terjadi : saat menggunakan suntik kb pasien mengatakan
jika jarang menstruasi

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : px mengatakan tidak memiliki
penyakit bawaan
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit sistem reproduksi :
sebutkan : tidak ada

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Pasien mengatakan lingkungan disekitar pasien bersih
- Bahaya : Pasien mengatakan tidak terdapat bahaya
- Lainnya sebutkan : -

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu mengatakan bisa melakukan
kegiatan sehari-hari

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? px

mengatakan mengalami perubahan
Bila ya bagaimana px mengurangi aktivitas seperti biasanya
c . Harapan yang ibu inginkan : ingin cepat sembuh
d Ibu tinggal dengan siapa : dengan ibu px, ponakan, suami px beserta anaknya
e Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : selalu memberi dukungan
kepada pasien agar cepat sembuh
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( √ ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS):

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 2 x sehari hanya 1/3 porsi nasi yang dihabiskan
 Nafsu makan : ( ) baik, ( √) tidak nafsu, alasan merasa mual saat
makan
 Jenis makanan rumah : tahu, tempe, sayur sop
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 4x kali
- Warna : warna kuning
- Keluhan saat BAK : tidak ada
  BAB
- Frekwensi : 2 kali seminggu
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak ada
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 1.x /hari
- Sabun : ( √ ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 1 .x /hari
- Waktu : ( √ ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : .x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : menonton televisi
 Keluhan : px mengatakan saat tidur sering terbangun dikarenakan nyeri

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : px adalah karyawan swasta di pabrik
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( √ ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : senam
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu luang : memasak ,menonton tv, jalan jalan
 Keluhan dalam beraktifitas : sering merasa capek

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : Pasien tidak merokok
 Minuman keras : Pasien tidak meminum minuman keras
 Ketergantungan obat : Pasien tidak ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Lemah Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 120/70 .Nadi : 92
x/menit
 Respirasi : 20 .Suhu : 36, 3C
 Berat badan Tinggi badan : 155 cm
Sebelum MRS : 58
Sekarang : 55
 Nyeri
P : nyeri perut bagian bawah
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S:3
T : hilang timbul

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : saat dilakukan pengkajian kepala px terlihat simetris, rambut
berwarna hitam
Keluhan : tidak ada
Mata :
 Kelopak mata : Normal tidak terdapat edema
 Gerakan mata : simetris
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : putih
 Pupil : isokor
 Akomodasi : normal
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada alergi
 Sinus : tidak merasa nyeri
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : pasien tidak ada masalah dengan gigi geligi
 Kesulitan menelan : pasien tidak mengalami kesulitan menelan
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( √ ) tidak
 Areolla
mammae : ..................................................................................................
 Papila
mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : ......................................................................................
...............

Pernafasan
 Jalan nafas : irama nafas teratur , tidak terdapat pernafasan cuping
hidung
 Suara nafas . : tidak terdengar suara nafas tambahan
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : pasien tidak menggunakan
alat bantu nafas
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : irama jantung teratur
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : pasien tidak ada keluhan nyeri dada
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : CRT < 2 detik

Abdomen
 Kondisi : saat dilakukan pengkajian tidak didapatkan luka
pada perut
Pasien tidak kembung
 Luka bekas operasi : pasien tidak memiliki riwayat operasi pada
abdomen
 Lainnya sebutkan : nyeri hilang timbul pada bagian bawah perut

Genitourinary
  Kebersihan : pasien selalu membersihkan dengan sabun setelah
bak
 Perdarahan : saat bak urine pasien jernih tidak ada darah
 Vesika Urinaria : pasien tidak mengalami gangguan saluran
perkemihan,
Pasien bak cukup banyak
 Lainnyasebutkan : tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : sedikit keriput
 Warna kulit : saat dilakukan pengkajian kulit pasien berwarna sawo
matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : saat dilakukan pengkajian terlihat
Kaki kiri px bengkak dan di bebat
Namun px masih bisa berjalan
 Kesulitan dalam pergerakan : saat ke kamar mandi px jalan pelan pelan
dituntun oleh adik ipar dikarenakan kaki sebelah kiri bengkak
 Lainnya sebutkan : terpasang infus pada tangan sebelah kanan

d. Data Penunjang
1) Laboratorium :
Tanggal 29 november 2021
pemeriksaan hasil satuan Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit H 21.96 103/µl 4.00-10.00
Hemoglobin L 8.40 g/dL 12-15
Hematokrit L 24.20 % 37.0 – 47.0
Eritrosit L. 2.94 juta/µl 3.50 – 5.00
Trombosit 164.00 103/µl 150 - 450
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Albumin 3,56 Mg/dL 3,50- 5,20
Glukosa darah H 122 Mg/dL 74-106
sewaktu waktu
Kreatin H 2.01 Mg/dL 0.16-1.5
BUN H 28 Mg/dL 10-24
Elektrolit & gas darah
Na LL 117.7 mEq/L 135-147
K LL 2.73 mmol/L 3.0-5.0
Cl L 75.9 mEq/L 95-105
Tanggal 1 desember 2021
pemeriksaan hasil satuan Rujukan
Darah Lengkap
Leukosit H 16.64 103/µl 4.00-10.00
Hemoglobin L 9.90 g/dL 12-15
Hematokrit L 30.30 % 37.0 – 47.0
Eritrosit 3.61 juta/µl 3.50 – 5.00
Trombosit L 87.00 103/µl 150 - 450
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Albumin L 3.11 Mg/dL 3,50- 5,20
 Glukosa darah H 116 Mg/dL 74-106
sewaktu waktu
Kreatin 1.09 Mg/dL 0.16-1.5
BUN 11 Mg/dL 10-24
Elektrolit & gas darah
Na L 125.0 mEq/L 135-147
K L 2.89 mmol/L 3.0-5.0
Cl L 89.9 mEq/L 95-105

Ket : L = rendah , LL= rendah kritis, H = tinggi , HH = tinggi kritis

Laboratorium tanggal 12-07-2021 yang menunjukkan adanya ca serviks pada Ny.E

KESIMPULAN :
CERVIX, BIOPSI: poorly differentiated squamous cell carcinoma

2) USG : hasil pemeriksaan usg 1 desember 2021 doppler

vaskuler
ekstremitas inferior kiri mengesankan suatu thrombus vein
pada system ekstremitas inferior kiri
3) Rontgen :-
4) Terapi yang didapat:
Tangggal Terapi obat Dosis Fungsi

29-11-2021 Infus NS 500 ml Digunakan untuk menggantikan

cairan tubuh yang hilang serta
menjaga tubuh agar tidak dehidrasi.
29-11-2021 kcl 25 mcq obat suplemen untuk mengatasi atau
(kalium mencegah hipokalemia (kekurangan
klorida) kalium)
29-11-2021 Nacl 3% digunakan sebagai sumber elektrolit
dan air untuk hidrasi yang mampu
merangsang diuresis, tergantung pada
kondisi klinis pasien
29-11-2021 Coditam 3x1 digunakan untuk meringankan nyeri
yang hebat
29-11-2021 Cefoperazone 1 gr 2x1 antibiotik yang digunakan untuk
Sulbactam menangani beragam penyakit yang
disebabkan oleh infeksi bakteri,
seperti infeksi saluran pernapasan,
infeksi organ di dalam perut,
meningitis, septikemia, infeksi saluran
kemih, atau infeksi tulang dan sendi.
30-11- 2021 PRC 1bag Digunakan untuk penderita anemia
Yang membutuhkan transfusi darah
ketika jumlah hemoglobin nya rendah
30-11-2021 Ondansetron 2ml Digunakan untuk mual muntah

01-12-2021 PRC 1 bag Digunakan untuk penderita anemia

Yang membutuhkan transfusi darah
ketika jumlah hemoglobin nya rendah
01-12-2021 TC 10 bag TC merupakan komponen darah yang
berisi trombosit, yang diberikan
dengan tujuan untuk menaikkan kadar
trombosit darah.
 e. Data Tambahan
tidak ada

Surabaya, ........................................
Pemeriksa

(..................................................)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1. DS : Penekanan Nyeri kronis ZR
1. pasien mengatakan nyeri syaraf SDKI (D. 0078)
perut bagian bawah Hal 174
2. P : nyeri kanker serviks
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri perut bagian
bawah
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul

DO :
1. pasien tampak meringis
Ketika nyeri timbul.
2. nyeri tekan pada perut
bagian bawah
-TD : 120/70
-N : 92
-S : 36,3 C
-RR : 20

2. DS : -
1. Klien mengatakan mual Faktor Defisit Nutrisi
muntah lebih dari 4 kali psikologis SDKI (D.0019) ZR
2. Klien mengatakan tidak (keengganan Hal 56
nafsu makan untuk makan)
3. Klien mengatakan setiap
kali makan dia selalu
muntah
DO :
1. pasien hanya
menghabiskan 1/3 porsi
makannya
2. BB
sebelum MRS : 58
BB sekarang : 55

3. DS :
1. Pasien mengatakan kaki Gangguan Rasa ZR
sebelah kiri bengkak Gejala Nyaman
DO: penyakit. SDKI (D.0074)
hasil pemeriksaan usg Hal 166
doppler vaskuler
ekstremitas inferior kiri
mengesankan suatu
thrombus vein pada system
ekstremitas inferior kiri

PRIORITAS MASALAH
No Diagnosa keperawatan TANGGAL Nama
 ditemukan Teratasi perawat
1. Nyeri kronis b.d 29 November 1 Desember zr
penekanan syaraf 2021 2021
SDKI (D. 0078) Hal 174

2. Defisit nutrisi b.d faktor 29 November 1 Desember zr

psikologis (keengganan 2021 2021
untuk makan)
SDKI (D.0019) Hal 56

3 Gangguan rasa nyaman b.d 29 November 1 Desember zr

gejala penyakit 2021 2021
SDKI (D.0074) Hal 166
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E No Rekam Medis :67xxxx

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis Setelah Manajemen nyeri
SDKI (D. 0078) dilakukan SIKI (1.08238) Hal 201
Hal 174 asuhan 1. Identifikasi karakteristik,
keperawatan durasi,frekuensi, kualitas,
selama 3 x 24 intensitas nyeri
jam diharapkan 2. Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri 3. Identifikasi respon nyeri Non
menurun dengan verbal
kriteria hasil : 4. kontrol lingkungan yang
1.keluhan nyeri memperberat nyeri
menurun 5. fasilitasi istirahat dan tidur
2.meringis 6. jelaskan penyebab, periode dan
menurun pemicu nyeri
3. kesulitan tidur 7. ajarkan Teknik non farmakologis
menurun untuk mengurangi nyeri
 SLKI(L. 08066)
Hal 145

2. Defisit Nutrisi Setelah Manajemen nutrisi

SDKI (D.0019) dilakukan SIKI (I. 03119) Hal 200
Hal 56 asuhan 1. identifikasi status nutrisi
keperawatan 2. identifikasi makanan yang disukai
selama 3 x 24 3. monitor berat badan
jam diharapkan 4. berikan suplemen makanan jika
Status nutrisi perlu
Membaik 5. kolaborasi pemberian medikasi
dengan kriteria sebelum makan ( pereda nyeri)
hasil :

1. porsi makanan
yang dihabiskan
meningkat
2.perasaan cepat
kenyang
menurun
3. nafsu makan
membaik

SLKI (L.03030)
Hal 121

3. Gangguan Rasa Setelah Pengaturan Posisi SIKI ( I .01019)

Nyaman dilakukan Hal 293
SDKI (D.0074) asuhan 1. Atur posisi tidur yang disukai
Hal 166 keperawatan 2. Imobilisasi dan topang bagian
selama 3 x 24 tubuh yang cedera dengan
diharapkan tepat
status 3. Hindari menempatkan pada
kenyamanan posisi yang dapat
meningkat meningkatkan nyeri
dengan 4. Minimalkan gesekan dan
Kriteria hasil : tarikan saat mengubah posisi
1.perawatan 5. Ubah posisi setiap 2 jam
sesuai kebutuhan
meningkat
2. keluhan tidak
nyaman
menurun
3. pola tidur
membaik
SLKI (L.08064)
 hal 110

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SOAP )
1 29/11/21 13.00 Melakukan cek tanda tanda vital DX 1 : Nyeri
TD : 120/70 kronis
N : 92 x/mnt berhubungan
S : 36,3 C dengan
RR : 20 x/mnt penekanan saraf
S:
13.05 Memberi penjelasan tentang Pasien mengatakan
penyebab nyeri. masih nyeri di
13.20 Memberi infusan NS 500 ml abdomen bagian
bawah.
13.20 Mengkaji skala nyeri berdasarkan
PQRST. O:
P : nyeri kanker
13.25 Melihat respon nyeri Non verbal. serviks
Memberikan Teknik non Q : seperti ditusuk-
farmakologis / relaksasi nafas tusuk
dalam R : nyeri perut
fasilitasi istirahat dan tidur. bagian bawah
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul.

A:
Masalah nyeri
 kronis teratasi
Sebagian.

P:
Lanjutkan
intervensi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E No Rekam Medis :67xxxx

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SOAP )
2. 30/11/21 10.00 Melakukan cek tanda tanda vital DX 2 : Defisit
TD : 120/80 Nutrisi
N : 80 x/mnt SDKI (D.0019)
S: 36.2 C Hal 56
RR : 20 x/mnt

10.10 Memasang infus ns 3% S : Pasien

Mengatakan tidak
10.15 Memberikan injeksi ondan 2 ml nafsu makan, selalu
mual saat makan
11.30 Menyajikan makananyang
disukai pasien tapi tidak O :
bertentangan denganyang 1. pasien hanya
dilarang dari dokter menghabiskan 1/3
porsi makannya
11.35 Monitor porsi makan px habis 2. BB
atau tidak sebelum MRS : 58
BB sekarang : 55
11.40 Menganjurkan makan sedikit
sedikit tetapi sering A:
Masalah
defsit nutrisi
teratasi Sebagian.
 P:
Lanjutkan intervensi

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DIAGNOSA ( SOAP )
3. 1/12/21 10.00 Melakukan cek tanda tanda vital : DX 3 :
TD : 120/70 Gangguan
N : 80/mnt Rasa Nyaman
S : 36.8 SDKI
RR : 20/mnt (D.0074)

11.00 Memberikan obat oral coditam 3x1 S : pasien

mengatakan
kaki kiri masih
11.10 Mengatur posisi tidur yang disukai bengkak
pasien
O:
11.12 Memberikan topangan kaki yang sakit Terlihat kaki
menggunakan bantal kiri px
bengkak
11.20 Mengompres kaki dengan air hangat dibalut bebat

13.00 Menganjurkan pasien untuk merubah A:

posisi setiap 2 jam Masalah
gangguan rasa
nyaman
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan