ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN G II P1001 AB000 DENGAN

USIA KEHAMILAN 39 MINGGU ATAS INDIKASI PROLONGED
PHASE LATENT DI KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH MALANG

Disusun Oleh:

HELDA APRILIA

NIM 11141901230402

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

TAHUN 2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Oleh:

HELDA APRILIA

NIM 11141901230402

Malang, Maret 2024

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

 PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa : Helda Aprilia NIM :

11141901230402
R.S / Ruangan : Kamar Bersalin Tgl : 14 Maret 2023

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R Nama Suami : Tn.R
Umur : 31 tahun Umur : 32 tahun
No. RM : Suku : Jawa
Suku / Bangsa : Jawa Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : S1
Pendidikan : D3 Pekerjaaan :Karyawan swasta
Pekerjaan : Kerja di RS UMM Alamat : Malang
Alamat : Malang
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan merasa kencang-kencang sejak hari jum’at dan mual muntah.
 Keadaan pasien saat pengkajian :
Pasien mengatakan mulai merasa merasa nyeri pada perut.

C. Anamnesa Haid :
 Menarhce : 11 tahun
 Siklus Haid : 27 hari
 Lama Haid : 5-7 hari
 Keluhan Nyeri haid : Tidak ada keluhan

D. Riwayat Persalinan dahulu

G : II P :1001 A : 000
No Tahun/tgl Usia Jenis Penolon Jenis Keadaa Masalah
Partus Kehamila Persalinan g kelamin n bayi
n Bayi waktu
lahir
1 2021 9 bulan Normal Bidan Perempuan Normal

E. Riwayat Nifas dahulu

Lamanya nifas : 42 hari
Masalah/ keluhan : Tidak ada
Lamanya Menyusui : 2 tahun
F. Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi : IUD
Lamanya pemakaian : 2 tahun
Alasan berhenti KB : karna ingin memiliki anak lagi
G. Riwayat Kehamilan Sekarang :
HPHT : 10 juni 2023
Taksiran Persalian : 23 maret 2024
Keluhan
Trimester I : Mual muntah
 Trimester II : Mual muntah
Trimester III : Tidak Ada
Pemeriksaan Kehamilan: Rutin ke dokter

H. Riwayat Psikososial :
 Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan & persalinan ini :
Sangat menerima dan menati kelahiran bayi.
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :
Persalinan normal
 Harapan selama persalinan : ( Klien / keluarga ) :
Berjalan dengan lacar sang ibu dan bayi sehat
 Adat kebiasaan yg berhubungan dengan persalinan :
Tidak ada
 Respon klien terhadap persalinan :
 Tenang : Ya
 Depresi : Tidak
 Gelisah : Tidak
 Cemas : Ya
 Takut : Ya
 Tegang : Ya
 Senang : Ya
 Peka : Ya
 Lelah : Tidak
 Interaksi dengan orang lain :
Ibu dapat berintraksi dengan baik terhadap orang lain
 Pengetahuan ibu terhadap :
 Penggunaan orang pendukung : suami yang selalu mendukung ibu
 Teknik pernafasan / relaksasi : Ya
 Mengatasi kontraksi secara aktif : Ya dengan teknik nafas dalam
 ASI : Ibu mengetahui tentang pemberian asi
 Perawatan Bayi baru lahir : Ibu mengetahui cara perawatan bayi baru lahir
 Personal Hygiene : Ibu mengetahui cara presonal hygiene dengan
baik
I. Pengkajian fisik secara umum
1. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/7mmHg Nadi : 75 x/m
Suhu : 36,4 ºC Pernafasan : 20 x/m
3. Kepala :
- Rambut dan kulit kepala : Bersih
- Mata : Conjungtiva : Terlihat pucat
Sclera : Putih dan bersih
- Mulut : Bersih
4. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
5. Kandung kemih :
- Mampu berkemih : Ya
- Warna urine : Kuning jernih
- Kandung kemih : Penuh
6. Anggota gerak (oedema : + ; varices : +)
7. Obat-obatan yang di dapat/ dikonsumsi saat ini : Drip oxytocin
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 14 maret 2024 jam : 08.00
2. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 75 X/menit Suhu : 35,9 C RR : 56,5 X/menit
3. Hasil pemeriksaan leopold : Sudah masuk PAP
4. Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 7
5. Dilakukan klisma : Ya
6. Dilakukan kateterisasi urine : Tidak
7. Pengeluaran pervaginam : darah
8. Kontraksi uterus
Frekuensi : 3 X/10 menit
Lamanya : 25 detik
9. DJJ
Frekuensi : 142 X/menit
Teratur / tidak : Teratur
10. Status janin
Kembar : Tidak kembar
Presentasi :1
II. PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : Tanggal 13 maret 2024 Jam 22.30
2. Tanda dan gejala : kontarsi semakin sering
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg Nadi : 77X/menit Suhu : 36,2 C RR : 20 X/menit
4. Lama kala I : 10 jam 30 menit
5. Tindakan khusus :-
6. Keadaan psikologis ibu : Baik
7. Obat-obatan yang didapat : Drip oxytocin
8. Tindakan keperawatan : Manajemen nyeri
9. Observasi kemajuan persalinan :
Jam His 10 menit Djj Jenis cairan Jumlah
dalam tetesan N S
Berapa Lamanya
x
08.00 3 x 25” 145 Rl drip 40 tpm 73 36,1
oxsytosin
08.30 3 x 25-30” 134 Rl drip 40 tpm 70
oxsytosin
09.00 2-3 x 30” 148 Rl drip 4otpm 73 35.3
oxsytosin
09.30 3 x 30-35” 142 Rl drip 40 tpm 82
oxsytosin
10.00 3 x 35” 142 Rl drip 40 tpm 77 36
oxsytosin
10.30 3x 35” 143 Rl drip 4otpm 77
 oxsytosin
11.00 3x 35” 150 Rl drip 40 tpm 75 36,2
oxsytosin
11.30 3x 40” 150 Rl drip 40 tpm 76
oxsytosin
12.00 5x 35” 152 Rl drip 4otpm 73 36,2
oxsytosin
12.30 5x 35” 142 Rl drip 40 tpm 75
oxsytosin

10. Keluhan : Nyeri

III. KALA II
1. Mulai Kala II : Tanggal 14 Maret 2024 Jam 12.20
2. Tanda dan gejala : Nyeri kontraksi semakin sering
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/70mmHg Nadi : 73X/menit Suhu : 36.1C RR : 20 X/menit
4. Lama kala II : 15 menit
5. Penolong : Bidan
6. Tindakan khusus : Drip oxsytosin
7. Perineum :
8. Keadaan psikologis ibu : Baik
9. Kebutuhan klien :-
10. Obat-obatan yang didapat :-
11. Tindakan keperawatan : Manajemen Nyeri
12. Keluhan : Nyeri

Jam : 12.35
S : Ibu mengatakan ingin BAB
O : K/u : cukup GCS: E4V5M6 TD: 120/80
S: 36,2 Spo2: 97% RR: 21
N: 75
A : G II P1001 AB000 dengan kala II
P : Bimbing +
Pimpin +
Bayi lahir
Tanggal/ jam : 14 maret 2024 jam 12.35
Jenis Kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : Menit I 9. menit V 10
Berat Badan : 3380 gram
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar Kepala : 38,5 cm
Suhu : 36,8
Anus : Berlubang

IV. KALA III

1. Tanda dan gejala : perut terasa mules
2. Plasenta lahir : 10 menit setelah bayi lahir
3. Cara lahir plasenta : Normal
 4. Karakteristik plasenta : lengkap
5. Ukuran dan berat plasenta : 500 grm
6. Panjang tali pusat : 50 cm
7. Kelainan : tidak ada
8. Perdarahan : 150 cc
9. Keadaan psikososial : baik
10. Kebutuhan khusus : Tidak ada
11. Pengobatan : kalnex
12. Tindakan keperawatan : Manajemen nyeri
13. Keluhan : Nyeri

Jam : 12.45
S : Ibu mengatakan mersa mulas
O : Tampak tali pusat memanjang
A : P2002 AB000 dengan kala III
P : Plasenta lahir

V. KALA IV
1. Mulai jam : 13.00
2. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 N : 75 RR : 20 T: 36,5
3. Perdarahan pervaginam : 150 cc
4. TFU : 1 jari di bawah pusat
5. Keadan uterus : Baik
6. Robekan perineum : Ya
7. Luka episiotomi dan jahitan : Ada
8. Posisi berbaring : Semi fowler
9. Bonding Attachment : Baik
10. Tindakan keperawatan : Manajemen nyeri
11. Keluhan : Nyeri
Jam : 13.10
S : Ibu mengatakan telah lega karna bayi dan plasenta telah lahir
O : ibu tampak bahagia
A : P2002 AB000 dengan kala IV
P : Kie manajeman lataksi
- Kie manajeman perawatan bayi
- Edukasi duduk dan berdiri setelah melahirkan
VI. Bayi :
1. Lahir tanggal / jam : 14 maret 2024 jam 12.35
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : menit I 9. menit V 10
4. Berat Badan : 3380 gram
5. Panjang Badan : 49 cm
6. Lingkar Kepala : 38,5 cm
7. Suhu : 36,8
8. Anus : berlubang
9. Kharakteristik Khusus bayi :-
10. Perawatan Tali Pusat : ada
11. Perawatan mata : ada
12. Tindakan khusus :-
a. Analisa Data
No Data / Symtom Etiologi Problem

1 DS: Agen pencedera Nyeri akut

fisik
- Pasien mengatakan
nyeri pada saat
kontraksi
- P: Kontraksi
Q: Tajam
R: Perut
S: Skala 3
T: 20-30 detik saat
kontraksi
DO:

- Pasien tampak
meringis
- Psien tampak
gelisah
- Tanda-tanda Vital
TD: 120/70 mmHg

N : 73 x/m

RR : 20 x/m

T : 36,50C

SPO2 : 98%
 b. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

c. Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kreteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan 1x 6
jam Observasi:
fisik diharapkan nyeri menurun
dengan - Identifikasi lokasi,
durasi, karakteristik,
Kriteria Hasil:
frekuensi, kualitas,

- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri

- Meringis berkurang - Identifikasi skala nyeri

- Gelisah tidak ada lagi - Identifikasi faktor yg

memperberat nyeri
Terapautik:

- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Edukasi

- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:

- Pemberian analgetic
bila perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Kamis , 14 Maret 2024

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut Observasi: S:

berhubungan
- Mengidentifikasi lokasi - Pasien mengatakan nyeri
dengan agen
(pada perut), durasi (20- kontraksi
pencedera fisik
30 detik), karakteristik O:
(seperti di tekan), - Pasien tampak
frekuensi (sering), masih meringis
kualitas (sedang), - Pasien tampak
intensitas nyeri (skala 3) masih lemas
- Mengidentifikasi skala - Pasien tampak pucat
nyeri (sekala nyeri 3) - Pasien mengatakan
- Mengidentifikasi faktor masih nyeri
yg memperberat nyeri - Tanda-tanda Vital
(ketika kontraksi) TD: 120/70 mmHg
Terapautik: N : 76 x/m

- Memerikan teknik RR : 20 x/m

nonfarmakologis untuk T : 36,50C
mengurangi rasa nyeri
SPO2 : 96%
(nafas dalam)
Edukasi A:

- Menjelaskan Strategi - Masalah belum teratasi

meredakan nyeri P:
(menjelaskan teknik - Intervensi di lanjutkan
nafas dalam dan
memncari posisi
nyaman)
EVALUASI

Tanggal : 14 Maret 2023

Jam : 07.20

S : Ibu mengatakan nyeri bekas jahitan

O : K/U : Cukup GCS : E4V5M6 Kes : Cm

TD : 120/90 RR : 20 SPO2 : 98%

N : 75 S : 36.3

BAB : - BAK : + PPV : 30 cc

Ma/Mi : + Mamae lembek (+)

A : Ny.R P2002 Ab000 dengan post Np masalah nyeri jahitan hari 1 teratasi

P : Penatalaksanaan

- Edukasi manajemen nyeri

- Edukasi tentang cara cuci tanggan
- Edukasi tentang manajemen laktasi
- Edukasi cara perawatan bayi baru lahir
- Edukasi senam nifas
- Po asam mefenamat 3x500 mg
- Po domperidone 3x1
- Metilergometrin 2x1
- Kie rencana pulang
- Kie kkontrol

Petugas

Helda