UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROPESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN Ca SERVIK

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Tanggal Masuk : 05 Maret 2017 Jam Masuk :22.20WITA

Ruang/Kelas : Mutiara Lantai 2 (Nifas) No. Kamar : 1-G
Tanggal Pengkajian : 07 Maret 2017 Jam : 10.00 WITA

II. IDENTITAS KLIEN

2.1 Identitas Klien
Nama Klien : Ny. N
Umur : 55 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. A.Yani
Status perkawinan : Menikah
Lama pernikahan : 35 tahun
Diagnosa medis : Ca servik + Anemia
No. register : 33-39-xx

2.2 Identitas Penangung Jawab

Nama : Tn. M
Umur :58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen
Alamat : Jl.A. Yani Banjarmasin
Hubungan dengan Klien :Suami

1
 2

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

3.1 Keluhan utama
Saat dikaji klien mengeluhnyeri abdomen quadran kanan dan kiri bawah
dengan kriteria
P : Timbul terutama ketika Klien bergerak

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut

S : Skala nyeri 4/sedang (skala 0-10)

T : Nyeri muncul hilang timbul

3.2 Alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan datang ke rumah sakit pada malam minggu tangga 5
dengan keluhan pendarahan di vagina sejak 1 bulan yang lalu, darah yang
keluar berwarna agak kehitamman, nyeri di bawah peruh, dan sesak nafas
Klien juga mengatakan badan nya lemas dan tidak bisa tidur karena sesak
nafas

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN

4.1 Riwayat obstetri
 Riwayat menstruasi
Usia menarche Klien 15 tahun. Siklus menstruasi Klien teratur dengan
lamanya 4-5 hari. . Darah menstruasi keluar banyak pada hari
kedua.Tidak ada keluhan selama menstruasi.Usia menopause Klien56
tahu
 3

 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak ke No 1(pertama) 2(kedua) 3(ketiga)

Tahun 32 tahun 30
Kehamilan Umur kehamilan Aterm Aterm Aterm
Penyulit Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Persalinan Jenis Persalinan Persalinan Persalinan
normal normal normal
Penolong Bidan Bidan Bidan
Penyulit Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Komplikasi Nifas Laserasi Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Infeksi Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Perdarahan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Anak Jenis Perempuan Laki- laki Perempuan
BB 2500gram 3000gram 2000gram
PB - - -

 Genogram
Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: meninggal

: menikah

: anak

: pasien
Nama: Ny. N
Tinggal satu rumah
Umur: 55 tahun
Diagnosa : Ca serviks + Anemia
 4

4.2 Riwayat keluarga berencana

Klien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumya adalah
metode kontrasepsi jenisimplant. Klien mengatakan sejak memakai kb
tersebut berpengaruh pada siklus menstruasinya.
4.3 kesehatan
klien mengatakan penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya adalah
demam biasa. Dan sembuh dengan obat yang dibeli diwarung.
4.4 Riwayat penyakit keluarga
klien mengatakan ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan penyakit diabetes militus.

V. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

5.1 Pola Nutrisi
 Nafsu makan : Baik
 Tipe nutrisi : NBRL
 TB dan BB
TB : 150 cm, BB : 47 kg
 Pola makan
Di rumah : siang dan malam
Di rumah sakit: 3 x sehari (pagi, siang, malam) dengan 3 porsi makan
habis.
 Riwayat alergi terhadap makanan :klien mengatakan tidak memiliki
alergi terhadap makanan.
 Gangguan pencernaan : tidak ada masalahpada BAB.
 Saraf pengecapan & penciuman : berfungsi dengan baik (Klien
mampu membedakan rasa dan bau),
 Makanan yang dipantang :klien mengatakan tidak memiliki pantangan
makanan.
 Perubahan Setelah masuk rumah sakit
klien mengalami perubahan pola makan dan jenis diet yang didapat
Klien setelah masuk RS.
 5

5.2 Pola Eliminasi

 BAK
Klien BAK kurang lebih 5 kali dalam 24 jam. Urin berwarna kuning
kemerahan, jumlah urin200 cc./ 3-4 jam
 BAB
KlienBAB 1-2x dalam 24 jam. Karakteristik fesis keras dengan warna
kuning delap.
 Perubahan setelah masuk rumah sakit
klienBAB 1x 24 jam.

5.3 Pola Personal Hygiene

 Mandi
Klien tidak mandi dan hanya di seka 1 x/ hari
 Oral hygine
klienjarang membersihkan mulut dan gosok gigi
 Cuci rambut
Klien mengatakan hanya di seka dengan air biasa

5.4 Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan mulai awal masuk sampai 3 hari sedikit bisa tidur malam,
dan setelah beberapa hari ini klien bisa tidur namun sering terbangun. Dengan
durasi tidur ±3 jam bisa terbangun, karena nyeri dan sesak nafas.

5.5 Pola aktivitas dan latihan

Di rumah : Klien mengatakan berjualan nasi kuning di warung dekat
rumah
Di RS : Klien hanya berbaring di tempat tidur karena tidak dapat
bangun akibat perdarahan dan nyeri pada kuadran bawah

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

6.1 Keadaan umum
Klienterlihat sesak nafas dan lemah karena nyeri.Infuse terpasang pada
ekstremitas atas kanan, klien juga terpasang DC. Kesadaran Compos mentis
(GCS E4V5M6)
 6

6.2 Tanda-tanda vital

TD : 140/100 mmHg N : 138 x/menit
R : 26 x/menit T : 36.6oC

6.3 Pemeriksaan head to toe

 Kepala
Tidak ada benjolan pada kepala Klien.Warna rambut hitam, terlihat
sedikit uban pada rambut Klien. Tidak ada lesi atau luka pada kepala
Klien tidak merasa ada keluhan.
 Mata
Mata simestris, skelera ikteri, konjungtiva anemis.Fungsi penglihatan
kurang baik karena minus 150.klien tidak memakai alat bantu
penglihatan.
 Hidung
Terlihat tidak ada kotoran di dalam lobang hidung, tidak ada cairan
yang keluar.klien tidak memiliki reaksi terhadap alergi.
 Mulut dan tenggorokan
Mulut terlihat sedikit kotor.Bibir kering. Tidak ada kesulitan pada
saat menelan.
 Dada dan axilla
Dada Klien simetris, payudara tanpak kosong, tidak terdapat benjolan,
menggunakan alat bantu pernapasan, ada bunyi napas tambahan
ronchi, dan perkusi di dapatkan hasilnya pekak, taktil premitus
didapatkan getaran thorak tidak bergetar sebagian. Respirasi 26 x
permenit.Tidak ada pembesaran kelenjar pada axsilla.
 Kardiovaskuuler
iramairregular. CRT >2 detik.Nadi 138x/menit, hasil EKG
menggambarkan Junctional Takikardi.
 Abdomen
Abdomen teraba keras pada quadran kanan dan kiri bawah akibat dari
konstipasi yang dialami dan . Ketika dilakukan perkusi terdapat bunyi
redup, dan di auskultasi terdengar vesikuler, rongki dan whizing.
 7

 Genitourinary
Klien mengatakan tidak terdapat benjolan pada labia mayora dan
terpasang kateter dengan jumlah urin 800cc
 Indera
Tidak ada masalah pada sistem pengindra.
 Ekstremitas (kulit/musculoskeletal)
a. Kulit
Kulit Klien berwarna gelap, tekstur teraba sedikit kasar dan
kering. Turgor kulit baik, dan terpasang infus pada tanggal 10-3-
20117 jam 13.00
b. Kuku
Warna kuku putih, kuku agak panjang dan terlihat tampak bersih.
c. Kesulitan dalam pergerakan
Klien tampak lamban ketika bergerak.Skala aktivitas : 2
(memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain).
d. Skala Otot
55555 55555
22222 44444

 Pemeriksaan penunjang
a. LaboratoriumTanggal : 05-03- 2017 09.00
Hasil Pa.
Car: Kesan membesar
Pulmo: Tampak terselubung di kedua lapang paru
Sinus phrenococostalis kanan kiri tajam, tulang-tulang yang
tervisualisasi tampak baik
Kesimpulan :
Cardiomegaly
Perselubungan di kedua lapang paru dapat merupakak DD
1. Interstitial lung paru
2. Pnemonia
 8

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Interpretasi

Hematologi
Hemoglobin 8.6 12,50-16,70 gr/dl Rendah
Leokusit 12,8 4,65-10,3 ribu/ul Tinggi
Eritrosit 7,6 4,10-5,20 Juta/ul Tinggi
Hematokrit 15,5 42,00-52,0 vol% Rendah
Trombosit 303 150-356 ribu/ul Normal
RDW-CV 19,5 12,1-14,0 % Tinggi
MCV, MCH, MCHC
MCV 91.9 75,0-96,0 Pg Normal
MCH 26.5 26,0-32,0 Fl Normal
MCHC 28. 33,0-37,0 % Rendah
Hitung Jenis
Gran% 80,3 50,0-70,0 % Rendah
Limfosit% 12 25,0-40,0 % Rendah
MID% 7.7 4,0-11,0 % Normal
Gran# 1.30 2,50-7,00 ribu/ul Rendah
Limfosit# 1,5 1,24-4,0 ribu/ul Normal
Kimia Hati
Albumin 0,230 3,5-5,5 gr/dl Rendah
 Jenis Efek samping
Dosis Indikasi dan Kontraindikasi 9
Terapi
Cefriaxone 2x 1mg Indikasi: Gangguan pencernaan (diare, mual
Mengobati beberapa kondisi
13.00, muntah, stomatitis, glositis), reaksi
akibat infeksi bakteri, seperti
22.00 kulit (dermatitis, pruritus, urtikaria,
pneumonia, sepsis,
8-3-2017 edema, editema multiforma dan reaksi
meningitis, infeksi
anafilaktik), anemia, trombositosis,
kulit, gonore atau kencing
leukoponeia dan granulositopenia,
nanah, dan infeksi pada
sakit kepala, iritasi dan nyeri pada
pasien dengan sel darah
tempat injeksi, terjadi peningkatan
putih yang rendah
BUN dan terjadi peningkatan SGOT
Kontra indikasi
atau SGPT sementara
masa kehamilan dan
menyusui sebenarnya tidak
disarankan, kecuali jika
dirasa perlu oleh dokter
Ventolin 2x 1mg Indikasi : palpitasi, nyeri dada, denyut jantung
13.00, 22.00 Saluran pernafasan asma cepat, tremor terutama pada tangan,
bronkial, brongkitis, asmati, kram otot, sakit kepala dan gugup.
emfisema pilmonum dan
penyakit paru obstruktif.
Kontraindikasi
Riwayat hipersensitif pada
sulbutamol atau obat agonis
adrenoreseptor beta-2
lainya.
Asam 2x 1mg Indikasi Diare, mual, dan badan terasa lelah.
tranexmad 13.00, 01.00 Menghentikan pendarahan
misalnya pada mimisan,
pascaoperasi, menstruasi
berlebihan, dan pendarahan
pada penderita angio-edema
turunan.

Kontra- indikasi
Bagi wanita yang sedang hamil
atau menyusui gangguan ginjal
dan memiliki gangguan pada
pembuluh darah.
 10

Katerolax 2x 1mg Indikasi Ulkus, perdarahan saluran cerna dan

13.00, 01.00 Mengatasi nyeri sedang perforasi, hemoragis pasca bedah,
hingga nyeri berat untuk gagal ginjal akut, reaksi anafilaktoid,
sementara dan gagal hati.
Kontraindikasi

Ulkus peptikum aktiv,

serebrovaskular, diatesis
hemoragik dan gangguan
koagulasi

TAHAP 2. HYPOTESIS
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
Selasa, 09- Ds : Agen cidera Nyeri akut
03-2017 - Klien mengatakan biologis (ca
10.00 nyeri daerah abdomen servks)
quadran kanan dan
kiri bawah
P : Timbul terutama
ketika Klien bergerak
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri menyebar ke
seluruh bagian perut
S : Skala nyeri 4/sedang
(skala 0-10)
T : Nyeri muncul hilang
timbul

DO :
- Pasien tampak
- Ekspresi wajah
pasien meringis
sambil memegang
 11

abdomen bagian
bawah
- Tekanan darah
140/100 mmHg, nadi
138x/menit,
pernapasan 26x/me
- Nit
Selasa, 09- DS : Ketidak Intoleransi
03-2017 - Klien mengatakan seimbangan aktivitas
10.15 terasa lemas kebutuhan
- Klien mngatakan suplai oksigen
ingin istirahat dan
berbaring saja

DO :

- Klien tampak hanya

ingin berbaring saja
- Klien tampak takut
untuk bergerak
- Skala aktivitas 2
dibantu orang lain

3 Selasa, 09- DS : Adanya Bersihan jalan

03-2017 - Klien secret. nafas tidak

10.30 mengatakan efektif

sesak nafas
- Klien
mengatakan
apabila batuk ada
sputum berwarna
hijau kekuning-
kuningan

DO :
- klien tampak
 12

sesak
- klien tampak
terpasang nasal
kanul 3 tpm

TAHAP 3. MECHANISM
 Rumusan diagnosa keperawatan

1. Nyeri b.d Agen cidera biologis (ca serviks)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan kebutuhan suplai
oksigen
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret.
 13

 PATHWAY
 14

TAHAP 4. MORE INFO

-Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil TD 140/100 mmHg

TAHAP 5. DON’T KNOW

1. Apa tanda gejala Ca Serviks?

Jawaban:

Tanda-tanda dini kanker serviks kebanyakan tidak menimbulkan gejala. Akan

tetapi dalam perjalanannya akan menimbulkan gejala seperti : (sarwono,
2011)
a. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis
jaringan
b. Perdarahan yang terjadi diluar senggama (tingkat II dan III)
c. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama (75-80%)
d. Perdarahan spontan saat defekasi
e. Perdarahan spontan pervagina
Pada tahap lanjut keluhan berupa :
a. Cairan pervagina yang berbau busuk
b. Nyeri panggul
c. Nyeri pinggang dan pinggul
d. Sering berkemih
e. Bak atau bab yang sakit
f. Anemia akibat perdarahan berulang
g. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor keserabut saraf

2. Apa komplikasi yang terjadi pada PEB?

Jawaban:

Komplikasi berkaitan dengan intervensi pembedahan sudah sangat menurun

yang berhubungan dengan peningkatan teknik-teknik pembedahan tersebut.
Komplikasi tersebut meliputi : fistula uretra, disfungsi kandung kemih,
emboli pulmonal, limfosit, infeksi pelvis, obstruksi usus besar dan fistula
rektovagina.
 15

Komplikasi yang dialami segera saat terapi radiasi adalah reaksi kulit, sistitis
radiasi dan enteritis.Komplikasi berkaitan pada kemoterapi, tergantung pada
kombinasi obat yang digunakan.Masalah efek samping yang sering terjadi
adalah supresi sumsum tulang, mual dan muntah karena penggunaan
kemoterapi yang mengandung sisplatin.

TAHAP 6. LEARNING ISSUE

“Faktor risiko kejadian preeklampsia pada ibu hamil di rsup dr. M. Djamil
padang tahun 2014”

TAHAP 7. PROBLEM SOLVING

Hasil telaah literature atau teori terkait Tahap 6:

2. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
00132 1. Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan Pengkajian :
Agen cidera keperawatan dalam 1 x 24 1. Lakukan 1. Laporan dari
biologis (ca jam, nyeri Klien terkontrol pengkajian Klien sendiri
serviks) dengan kriteria hasil : nyeri yang sebagai
 Memperlihatkan komperhensip pilihan
pengendalian nyeri, meliputi lokasi, pertama
yang dibuktikan oleh karakteristik, untuk
indicator sebagai awitan dan mengumpulk
berikut ( sebutkan 1-5, durasi, an informasi
tidak pernah, jarang, frekuensi, pengkajian
kadang-kadang, sering kualitas,
atau selalu) : intensitas atau 2. Isyarat non
- Mengenali awitan keparahan nyeri verbal dapat
nyeri dan faktor mengetahui
- Menggunakan presipitasinya. ketidaknyam
tindakan pencegahan 2. Observasi anan
- Melaporkan nyeri isyarat dirasakan
dapat dikendalikan nonverbal Klien
ketidaknyamana
n,
 Menunjukan tingkat 3. Lingkungan
nyeri, yang dibuktikan Mandiri : yang panas,
1. Kendalikan gaduh dan
 16

oleh indicator sebagai faktor sebagainya

berikut( sebutkan 1-5: lingkungan dapat
sangat berat, berat, yang dapat mempengaru
sedang, ringan, atau mempengaruhi hi keadaan
tidak ada): respon Klien Klien yang
 Ekspresi nyeri pada terhadap dapat
wajah ketidaknyaman berdampak
 Gelisah atau an. pada rasa
ketegangan otot 2. Pastikan nyeri.
 Durasi episode nyeri pemberian 4. mencegah
 Merintih dan analgesia terapi bertambahny
menangis atau strategi a rasa nyeri
 Gelisah nonfarmakolog yang
i sebelum dirasakan
melakukan Klien
prosedur yang
menimbulkan
nyeri.

Penyuluhan pada
Klien/ keluarga: Klien mampu
Ajarkan menggunakan
penggunaan teknik teknik
nonfarmakologi nonfarmakologi
(misalnya : teknik dalam
relaksasi dan memanagement
distraksi, terapi nyeri yang
music, kompres dirasa.
hangat atau dingin,
masase dan
tindakan pereda
nyeri lainnya.
Kolaboratif :
Kolaborasi
pemberian
analgetik seperti
ketorolac jika nyeri
tidak berkurang
dengan tindakan
mandiri atau
penyuluhan
00092 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Melakukan
aktivitas keperawatan intervensi untuk mika miki aktivitas dari
berhubungan selama 3x24 jam diharapkan hal yang
dengan ketidak klien dapat melakukan ringan.
sembangan aktivitas pada hari 2. Bantu klien jika 2. Mengetahui
 17

sebutuhan selanjutnya dengan criteria klien kesulitan kebutuhan

suplai oksigen hasil: bergerak klien
1. Mampu melakukan 3. Tingatkan 3. Melatih
aktivitas secara mandiri aktivitas secarta kemandirian
2. Klien mampu mika miki, bertahap dari dan mencegah
bangun di tempat tidur mika miki, kekakuan otot
tanpa bantuan bangun ditempat akibat tirah
tidur sampai baring.
mampu
berpindah
sendiri tanpa
bantuan
4. Motivasi dan
keinginan pasien
untuk
meningkatkan
aktivitas.

3 1998 1. Bersihan jalan Setelah dilakukan askep 3x24 1. Kaji fungsi Penurunan bunyi
nafas tidak jam bersihan jalan nafas pernafasan napas indikasi
efektif b.d. menjadi efektif, dengan 2. Catat kemampuan atelektasis, ronki
adanya secret. kriteria hasil: untuk indikasi akumulasi
1. Sesak nafas berkurang mengeluarkan secret/ketidakmam
2. Rr : 18x/mnt secret puan
Secret hilang 3. Anjurkan klien membersihkan
untuk latihan batuk jalan napas
efektif dan nafas sehingga otot
dalam aksesori
4. Anjurkan klien digunakan dan
untuk posisi semi kerja pernapasan
fowler meningkat
5. Berikan terapi
oksigen Pengeluaran sulit
6. Pantau TTV bila secret tebal,
Kolaborasi sputum berdarah
dengan tim akibat kerusakan
medis untuk paru
membantu terapi
Batuk efektif
membantu
mengeluarkan
secret

Meningkatkan
ekspansi paru dan
 18

membuka area
atelektasis

Membantu suplai
oksigen

Mengetahui
Perkembangan
Pasien.