FORMAT PENGKAJIAN KERAWATAN ANAK

STIKES TANA TORAJA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. D
2. Tempat tgl lahir/usia : Belopa, 09 September 2019/ 2 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama :Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Jl.UNGK Sabbang Paru
7. Tgl masuk : 16 Juni 2022
8. Tgl pengkajian :19 Juni 2022
9. Diagnosa medik : Leukemia
10. Rencana terapi :
 Paracetamol 300 ml/ IV
 Ceftrazidime 1 gr/ 12 jam/ IV
 Asam Folat 1 mg/24 jam/oral
 Vitamin B 1 tab/ 24 jam/ oral
 Vitamin C 50 gr/12 jam
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama :Tn. K
b. Usia :27 Tahun
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl.UNGK Sabbang Paru
2. Ibu
a. Nama :Ny.D
b. Usia :25 Tahun
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
 e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl.UNGK Sabbang Paru
C. Identitas Saudara Kandung : Anak Tunggal
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: klien masuk rumah sakit dengan keluhan
demam dan sesak yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang: ibu klien mengatakan anaknya saat ini mengalami
penyakit leukemia selama kurang lebih 2 bulan.
B. Riwayat Kesehatan Lalu: Tidak ada
(Untuk semua usia)
 Penyakit yang pernah dialami :-
 Kecelakaan yang dialami : Tidak Pernah
 Klien belum/pernah dirawat di RS: Pernah dirawat di Rumah Sakit, dengan
keluhan yang sama (Leukemia)
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Konsumsi obat-obatan bebas :-

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit anggota keluarga: ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
keturunan
 Genogram

G1

G2

G3
Klien yang berusia 2 tahun
Keterangan :
: Meninggal

: Perempuan
: Laki-laki

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan
: Klien

Kesimpulan :
G1 : nenek dari pihak ayah telah meninggal karena faktor tidak diketahui
G2 : orang tua dari klien masih hidup
G3 : Klien merupakan anak tunggal

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1. BCG 1 bulan Tidak Ada
2. DPT (I, II, III) 2,3,4 bulan Demam
3. Polio (I,II,III,IV) 1,2,3,4 bulan Tidak Ada
4. Campak 9 bulan Tidak Ada
5. Hepatitis 0-7 bulan Tidak Ada
6. Lain-lain Lengkap

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan FIsik
1. Berat Badan : 9 kg
2. Tinggi Badan : 85cm
3. IMT : 12,4 kg/m2 (Normal)
B. Perkembangan tiap tahap usia anak
1. Berguling : umur 6 bulan
2. Duduk : umur 7 bulan
 3. Merangkak : umur 8 bulan
4. Berdiri : umur 9 bulan
5. Berjalan : umur 11 bulan
6. Bicara pertama kali : umur 8 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan :-
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberi ASI
1. Petama kali disusui : Saat Lahir
2. Cara pemberian :Disusui
3. Lama pemberian : 1 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : membantu memenuhi kebutuhan Nutrisi
2. Jumlah pemberian :4x sehari
3. Cara memberikan : menggunakan Dot

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
No Usia Jenis Nutrsi Lama Pemberian
1 0-6 bulan Asi Ekslusif 6 bulan
2 6-12 bulan Bubur 4-12 bulan
3 Saat Ini Nasi -

VII. Riwayat Psichososial

 Anak tinggal bersama orang tua di rumahnya sendiri : Ya
 Lingkungan berada : jln Poros
 Hubungan antar anggota keluarga: Baik
 Pengasuh anak: tidak ada

VIII. Riwayat Spiritual

 Support system dalam keluarang: Ayah, ibu dan saudara
 Kegiatan keagamaan: Sholat
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap : Baik
  Ibu membawa anaknya ke RS, karena khawatir akan keadaan anaknya: Ya
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya
 Orang tua nampak cemas dan khawatir: Ya
 Orang tua selalu berkunjung ke rumah sakit: Ya
 Ibu klien yang menemani/tinggal dengan klien di rumah sakit: Ya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Klien nampak sudah memahami tentang penyakitnya dan rawat inap
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan 3x sehari cukup
2. Menu makan Nasi, telur, sayur nutrisi parenteral
3. Frekuensi makan 2 s/d 3x sehari
4. Makanan yang disukai - -
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Pembahasan pola - -
makan
7. Cara makan Makan sendiri intravena
8. Ritual saat makan Berdoa

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air mineral dan susu Cairan nacl 0,9%
2. Frekuensi minum 5x
3. Kebutuhan cairan - -
4. Cara pemenuhan Oral Intravena

Jumlah 1.500cc/hari 1.500cc/hari

C. Eleminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Pampers Pampers
2. Frekuensi (waktu)
 3. Konsistensi Tidak Diketahui Tidak diketahui
4. Kesulitan Encer Encer
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 Siang Tidak Menentu Tidak Menentu
 Malam Tidak Menentu Tidak Menentu
2. Pola tidur Baik Baik

3. Kebiasaan sebelum Bermain -

tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan tidur Ada kesulitan tidur

Olah raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah olah - -
raga

Personal Gygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
 Cara Dimandikan Ibu Diwaslapi
 Frekuensi 2x Sehari 1x sehari
 Alat mandi Air Hangat Air hangat
2. Cuci rambut
 Frekuensi 2x Sehari -
 Cara Dimandikan -
3. Gunting kuku
  Frekuensi 2x Seminggu 1x Seminggu
 Cara Diguntingkan Diguntingkan
4. Gosok gigi
 Frekuensi 2x sehari 1x sehari
 Cara Digosokkan Digosokkan

E. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain -
2. Pengaturan jadwal - -
harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak Ada -
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada -
tubuh

Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Sekolah - -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah - -
rekreasi/bermain
4. Waktu senggang - -
keluarga
5. Kegiatan hari libur - -

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien : Lemah
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu : 36,50c
2. Nadi : 116x/m
3. Respirasi : 26x/m
 4. Tekanan darah :-
C. Antropometri
1. Tinggi badan : 85 cm
2. Berat badan : 9 kg
D. Sistem Pernapasan
1.Hidung :
a. Inpeksi : Tidak Ada Polip
b. Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
2.Leher :
a. Inpeksi : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Tiroid
b. Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
3.Dada
a. Inpeksi : dada simetris kiri dan kanan, dada datar ada kekuatan dinding dada,
ada penggunaan otot pernapasan
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi: hipersonor kanan kiri
d. Auskultasi: tidak ada suara napas tambahan.
C. Sistem Cardiovaskuler
a. Inspeksi: kunjungtiva tidak anemis, mukosa bibir, terlihat kering
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi: bunyi jantung b1 dan b2 lup-dup, CRT normal <2 detik
D. Sistem Pencernaan
1. Sclera : ikterus tidak ada, bibir kering
2. kemampuan menelan baik
E. Sistem Indra
1. Mata
a. Kelopak mata tampak normal, alis merata
b. Lapang Pandang : baik
2. Hidung
a. Penciuman: Baik
b. Trauma : tidak ada
c. Perih dihidung : tidak ada
d. Mimisan : tidak ada
 3. Telinga
a. Keadaan daun telinga kanan dan kiri sama, kanal auditoris: bersih
b. Fungsi pendengaran: pasien mampu mendengar dengan baik.
F. Sistem Syaraf
Fungsi Cerebral
a. Status Mental: baik
b. Kesadaran: kesadaran Kompos Mentis
c. Bicara Ekspresive:pasien mampu mengekspresikan.
Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius): Klien dapat membedakan bau
b. Nervus II (optikus) : Pupil bulat, isokor
c. Nervus III, IV, VI : Pergerakan bola mata ke semua arah
d. Nervus V (trigaminus) : reflex kornea positif
e. Nervus VII ( : pasien dapat merasakan dan membedakan rasa manis,
dan pahit
f. Nervus VIII (vestibulocochlearis) : pasien mendengar dengan
normal
g. Nervus IX ,X,XI (glossofaringeal) : Refleks menelan baik
h. Nervus XII (hypoglossus) : pasien dapat menggerakkan lidah dari
kiri kekanan dan sebalikknya
G. Sistem Muskoloskeletal
a. Kepala: kulit kepala tampak Lembab
b. Pelvis : tidak terdapat cidera dan lesi
c. Kaki: tidak ada pembengkakan dan nyeri saat digerakkan
d. Tangan : tidak ada pembengkakan pada tangan
H. Sistem Integumen
a. Kebersihan kulit: bersih
b. Temperature hangat
c. Turgor kembali 2 detik
d. Kelainan kulit: tidak ada
I. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
J. Sistem Perkemihan
Pasien tidak mengalami masalah pada sistem perkemihan
K. Sistem reproduksi : Tidak dikaji
L. Sistem Imun
1. Tidak ada riwayat alergi makanan.
2. Tidak ada riwayat alergi Berhubungan dengan cuaca.
Therapi saat ini:
- Paracetamol 300 ml/ IV
- Ceftrazidime 1 gr/ 12 jam/ IV
- Asam Folat 1 mg/24 jam/oral
- Vitamin B 1 tab/ 24 jam/ oral
- Vitamin C 50 gr/12 jam