FORMAT PENGKAJIAN KERAWATAN ANAK

STIKES TANA TORAJA

1. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.S
2. Tempat tgl lahir/usia : 26 juni 2021/ 11 bulan
3. Jenis kelamin :perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat : gowa
7. Tgl masuk : 11/06/ 2022
8. Tgl pengkajian : 13 juni 2022
9. Diagnosa medik : community acquired pneumonia
10. Rencana terapi : - phenytoin 20 mg/12 jam/iv
- Phenobarbital 20mg/12jam/iv
- Paracetamol 80 mg/8jam/iv
- Getamicine 18 mg/12 jam/iv
- Ceftriaxone 710 mg/24 jam/iv

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. H
b. U s i a : 36 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Gowa
2. Ibu
a. N a m a : Ny.K
b. U s i a : 29 Tahun
c. Pendidikan : SMP
 d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : gowa

I. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: kejang

II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang: Ibu klien mengatakan anaknya masuk
rumah sakit karena mengalami kejang demam dan adanya sesak sejak 3
hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
B. Riwayat Kesehatan Lalu: Tidak ada
(Untuk semua usia)
 Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
 Kecelakaan yang dialami : Tidak Pernah
 Klien belum/pernah dirawat di RS: klien di rawat di rs gowa dengan
penyakit yang sama sebelum di rujuk ke rs wahidin dengan keluhan
yang sama
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Konsumsi obat-obatan bebas : tidak
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Penyakit anggota keluarga: Tidak ada
 Genogram

11bln
Pasien berusia 11 bln

Ket:

Generasi pertama: Kedua Orang tua dari ayah pasien masih hidup,

ayah ibu dari pasien masih hidup, dan ibu dari ibu pasien masih

hidup.

Generasi kedua: ayah pasien anak kedua dari dua bersaudara dan ibu

anak kedua dari dua bersaudara

Generasi ketiga: pasien anak Pertama.

: Laki-laki

: perempuan X: meninggal

: garis perkawinan : Tinggal serumah

 : garis keturunan

III. Riwayat Immunisasi

Reaksi Setelah
No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian
Pemberian

1. BCG Belum pernah Tidak Ada

2. DPT (I, II, III) Belum pernah Tidak ada

3. Polio (I,II,III,IV) Belum pernah Tidak Ada

4. Campak Belum pernah Tidak Ada

5. Hepatitis Baru lahir Tidak Ada

6. Lain-lain Belum pernah

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan FIsik

1. Berat Badan : 4,7 kg

2. Tinggi Badan : 50 cm

3. Waktu tumbuh gigi: Belum

B. Perkembangan tiap tahap usia anak saat

1. Berguling : belum bisa

2. Duduk : belum bisa

3. Merangkak : belum bisa

4. Berdiri : belum bisa

5. Berjalan : belum bisa

 6. Senyum kepada orang lain pertama kali :belum bisa

7. Bicara pertama kali :belum bisa

8. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa

V. Riwayat Nutrisi

A. Pemberi ASI

1. Petama kali disusui : Saat Lahir

2. Cara pemberian :Disusui

3. Lama pemberian : sampai sekarang

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : membantu memenuhi kebutuhan Nutrisi

2. Jumlah pemberian : 7x sehari (7x60cc)

3. Cara memberikan : sonde

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

No Usia Jenis Nutrsi Lama Pemberian

1 0-4 bulan Asi + susu formula Sampai sekarang

VI. Riwayat Psichososial

 Anak tinggal bersama orang tua di rumahnya sendiri : Ya

 Lingkungan berada : jln Poros

 Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempat bermain, klien belum punya

kamar tidur sendiri: tidak

 Di rumah tidak ada tangga yang bisa berbahaya, anak tidak mempunyai

ruang bermain:tidak
VII. Riwayat Spiritual

 Support system dalam keluarga: Ayah

 Kegiatan keagamaan: Sholat

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap : Baik

 Ibu membawa anaknya ke RS, karena khawatir akan keadaan anaknya: Ya

 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya

 Orang tua nampak cemas dan khawatir: Ya

 Orang tua selalu berkunjung ke rumah sakit: Ya

 Ibu klien yang menemani/tinggal dengan klien di rumah sakit: Ya

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

 Klien nampak belum mampu mengatakan mengapa ia berada di rumah

sakit, klien hanya menangis bila ada orang yang tidak dikenal berada di

dekatnya: Ya

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pemberian asi Setiap bayi lapar dan Setiap bayi lapar dan

menagis menangis
B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Susu Formula dan asi Susu Formula dan asi

2. Frekuensi minum 3x 2x

3. Kebutuhan cairan -700 cc/hari menurut - 700cc/hari

IDAI untuk bayi 0-

6bln
ASI dan susu formula
4. Cara pemenuhan ASI dan susu formula

C. Eleminasi (BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat popok popok

pembuangan
2. Frekuensi (waktu) 8x sehari 8 x sehari
3. Konsistensi Kuning kunimg
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Eleminasi (BAB)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan popok popok
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi 1x sehari 1x hari sekali
4. Kesulitan Encer Padat
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
E. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 Siang Pukul 13.00 s/d Tidak Menentu
 Malam pukul 15.00 Tidak Menentu
2. Pola tidur Pukul 20.00 s/d Pukul 20.00 s/d pukul
pukul 06.00 06.00
3. Kebiasaan sebelum Baik Baik
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
tidur tidur

F. Personal Gygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
 Cara Di bantu ibu Dibantu ibu
 Frekuensi 2x Sehari 1x sehari
 Alat mandi Air Hangat Air hangat
2. Cuci rambut
 Frekuensi 2x Sehari -
 Cara Dimandikan -
3. Gunting kuku
 Frekuensi 2x Seminggu 2x Seminggu
 Cara Diguntingkan Diguntingkan
4. Gosok gigi
 Frekuensi 2x sehari 2x sehari
 Cara Digosokkan Digosokkan
 G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Tidak ada
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian Tidak Ada
3. Penggunaan alat Tidak ada
bantu aktivitas Tidak ada

X. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien : Lemah

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu : 38,90c

2. Nadi : 109x/m

3. Respirasi : 40x/m

C. Antropometri

1. Tinggi badan : 50 cm

2. Berat badan : 4,5 kg

3. Lingkar lengan atas : 12,5 cm

4. Lingkar kepala : 38 cm

5. Lingkar dada : 38,5cm

6. Lingkar perut : 35,5 cm

D. Sistem Pernapasan
1.Hidung :
a. Inpeksi : Tidak Ada Polip
b. Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
 2.Leher :
a. Inpeksi : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Tiroid
b. Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

3.Dada

a. Inpeksi : dada simetris kiri dan kanan, dada datar ada kekuatan

dinding dada, ada penggunaan otot pernapasan

b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi: hipersonor kanan kiri

d. Auskultasi: ada suara napas tambahan.

E. Sistem Cardiovaskuler

a. Inspeksi: kunjungtiva tidak anemis, mukosa bibir, terlihat kering

b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan

c. Auskultasi: bunyi jantung b1 dan b2 lup-dup, CRT normal <2 detik

F. Sistem Pencernaan

1. Sclera : ikterus tidak ada, bibir kering

2. mulut stomatitis, kemampuan menelan baik

G. Sistem Indra

1. Mata

a. Visus (gunakan Snallen chard): Tidak Dikaji

b. Lapang Pandang : Tidak dikaji

2. Hidung

a. Penciuman: Baik
 b. Trauma : tidak ada

c. Perih dihidung : tidak

d. Mimisan : tidak ada

3. Telinga

a. Keadaan daun telinga kanan dan kiri sama, kanal auditoris: bersih

b. Fungsi pendengaran: pasien mampu mendengar dengan baik.

H. Sistem Syaraf

1. Fungsi Cerebral

a. Status Mental: baik

b. Kesadaran: kesadaran Kompos Mentis

c. Bicara Ekspresive: pasien mampu mengekspresikan.

2. Fungsi Cranial

a. Nervus I (olfaktorius): Tidak ada kelainan pada hidung

b. Nervus II (optikus) : ada edema pada penglihatan pasien

c. Nervus III, IV, VI (okomolotorius, ochealis, abducens) :

ada gangguan pada otot mata, pergerakan bola mata

terganggu, pasien dapat merasakan nyeri yang sama

d. Nervus V (trigaminus) : pergerakan mata terganggu

e. Nervus VII ( : pasien dapat merasakan dan membedakan

rasa manis, dan pahit

f. Nervus VIII (vestibulocochlearis) : pasien dapat

mendengarkan dengan baik

g. Nervus IX (glossofaringeal) : Tidak ada gangguan

 h. Nervus X (vagus) : tidak dikaji

i. Nervus XI (assesorius) : Tidak ada gangguan

j. Nervus XII (hypoglossus) : pasien dapat menggerakkan

lidah dari kiri kekanan dan sebalikknya

3. Fungsi cerebellum: koordinasi, keseimbangan: Tidak Dikaji

4. Refleks:

a. Bisep: tidak dikaji

b. trisep : tidak dikaji

c. Patela : tidak dikaji

5. Initasi menigen

a. Kuku Kuduk : Negatif

b. Lassea Sign: Negatif

c. Brudzinski I/ II : Negatif

I. Sistem Muskoloskeletal

a. Kepala: bentuk kepala tidak normal, kulit kepala tampak Lembab

b. Pelvis : tidak terdapat cidera dan lesi

c. Kaki: kaki sebelah kiri tidak utuh , tidak ada pembengkakan dan

nyeri saat digerakkan

d. Tangan : tangan tidak memiliki jari, tidak ada pembengkakan pada

tangan

J. Sistem Integumen

a. Kebersihan kulit lembab

b. Temperature hangat
 c. Turgor kembali 2 detik

d. Kelainan kulit tidak ada

K. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

L. Sistem Perkemihan

Ada edema palpebral, ada edema anasarka

M.Sistem reproduksi : Tidak dikaji

N. Sistem Imun

1. Tidak ada riwayat alergi makanan.Tidak ada riwayat alergi

2. Berhubungan dengan cuaca.