FORMAT PENGKAJIAN

Maternal Role Attainment-Becoming a Mother

Ramona T. Mercer

Oleh :
Dwi Kurniasih
2015980131

PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

FORMAT PENGKAJIAN
 MATERNAL ROLE ATTAINMENT DAN BECOMING A MOTHER
RAMONA T. MERCER

Tanggal Pengkajian :
I. Data Demografi
1. Nama :
2. Usia :
3. Pekerjaan :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. NH...P...A... dengan episiotomi (Ya/tidak)
8. Post SC hari ke.... dengan indikasi :

II. Antisipatory
1. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Tahun Usia Jenis Penolong JK BBL Keadaan
ke kehamilan Persalinan persalinan Saat ini

2. Riwayat psikologis selama hamil

Anak Ke Direncanakan Respon pada keluhan selama hamil
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

3. Interaksi antara ibu dan bayi selama hamil

a. Gizi saat hamil
BB sebelum hamil :
 BB saat ini :
TB :
IMT : kurus normal gemuk obesitas
b. Komunikasi kepada bayi saat didalam kandungan
mengajak bicara : ya/tidak
mengelus perut : ya/tidak
mendengarkan terapi musik : ya/tidak
4. Harapan selama kehamilan
a. Ibu
Hamil dalam konsisi sehat : ya/tidak
b. Janin
Jenis kelamin sesuai dengan yang diharapkan : ya/tidak
Bayi dalam keadaan normal : ya/tidak
Bayi dalam keadaan sehat : ya/tidak
5. Peran yang dilakukan Ibu selama hamil berhubungan dengan bayi
a. Persiapan melahirkan : Ya / Tidak
(jika ya mulai usia kehamilan : minggu)
b. Persiapan perlengkapan bayi : Ya / Tidak
(jika ya mulai usia kehamilan : minggu)

III. Formal
1. Riwayat kelahiran bayi :
Tanggal Lahir :
BB : gram
PB : cm
APGAR SKOR :
Jenis persalinan : Spontan* SC
E.Vacum
E. Forcep

2. Fase penerimaan bayi

Respon ibu saat lahirnya bayi :
Mendekap : ya/tidak
 Mencium : ya/tidak
Bicara : ya/tidak
3. Bonding attachment & Brestfeeding
Bonding
a. Persiapan nama bayi : saat hamil setelah melahirkan
b. Bayi rawat gabung : ya/tidak (jika tidak :....................................)
Attachment
1. Interaksi dengan bayi verbal
Berbicara dengan bayi : ya/tidak
Memanggil bayi dengan panggilan sayang : ya/tidak
2. Interaksi dengan bayi non verbal
Menyentuh : ya/tidak
Menggendong : ya/tidak
Mendekap : ya/tidak
Mencium : ya/tidak
Kontak mata : ya/tidak
3. Perawatan terhadap bayi : mandiri bantuan
Brestfeeding
IMD : ya/tidak
Menyusui : ya/tidak
Produksi ASI/Kolostrum : Ya/tidak
Puting : Eksverted ka/ki Inverted ka/ki
Flat nipple ka/ki
Kebersihan : Ya / tidak
4. Peran ayah selama kelahiran
Mendampingi ibu : Ya/Tidak
Mengadzani bayi : Ya/Tidak
Berbicara dengan bayi : Ya/Tidak

IV. Informal
1. Orang yang terlibat dalam perawatan bayi
Orang tua/keluarga
Suami
 Pengasuh
2. Peran dalam perawatan bayi
Berperan Aktif
Berperan tidak aktif alasan :
3. Pengalaman dalam perawatan bayi : ya/tidak
Jika ya jelaskan :

4. Harapan untuk perawatan bayi :

V. Personal
1. Pandangan Ibu terhadap perannya

2. Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu : ya/tidak

3. Percaya diri dalam menjalankan peran : Ya/Tidak
4. Kompeten dalam perawatan bayi : ya/tidak
5. Pencapaian peran
Puas
Tidak puas

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS :
b. Tanda tanda Vital
TD :
 Nadi :
RR :
S :
BB/TB :
Skala Nyeri :
c. Head Toe To
1) Kepala dan Rambut
Rontok : Ya/tidak
Warna rambut:
Distribusi:
Kulit kepala : Bersih/kotor
Nyeri tekan : ya/tidak
2) Wajah
Hiperpigmentasi (Cloasma Gravidarum) : Ya/tidak
Area :
3) Mata
Konjungtiva :
Anemis An-anemis
Sklera :
Ikterik An-ikterik
4) Hidung
Sekret : ada/tidak ada
Septum : utuh/tidak utuh
Kebersihan : ya/tidak
Nyeri tekan : ya/tidak

5) Mulut
Mukosa bibir :
Lembab Kering
Sariawan : ada/tidak ada
Warna gusi:
Gigi berlubang : ya/tidak (..................................................)
6) Telinga
Gangguan pendengaran : ya/tidak
7) Leher
Distensi vena jugularis : ya/tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
Nyeri menelan : ya/tidak
8) Dada/Thorax
a) Sistem Kardiovaskuler
Mur-mur : ada/tidak ada
Gallop : ada/tidak ada
b) Sistem Pernapasan
Suara napas :
Vesikuler
wheezing
 Ronkhi
c) Payudara
Simetris
Aeraola
Puting : Eksverted/inverted
Teraba hangat : ya/tidak
Benjolan : ada/tidak ada
Pengeluaran ASI : ya/tidak

d) Abdomen
Lignea nigra
Striae nigra
Striae alba
Involusi uterus :
Posisi uterus : midline/lateral kiri/lateral kanan
DRA : Lebar = cm Panjang = cm

e) Genetalia dan anus

Lochea : rubra/sanguinolenta/serosa/alba/purulenta
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Hemoroid :
R=
E=
E=
D=
A=
f) Ekstremitas bawah
Edema : Ya/tidak
homan sign : + / -