KELOMPOK 2

BAI MASNIAH
JUJU RUSJUANA
NOVIDHA RAHMAWATI
MUN MANADIAH
LELA NURLAELA
MIMI SUNJAYANTI

ANGKATAN 11
 DOKUMENTASI PADA KASUS IBU DENGAN PEB,
DISTOSIA, DAN PERDARAHAN POST PARTUM

• No. Register : 506xxx

• Tanggal Masuk : 31 maret 2021
• pukul 15.15 wib.
• Langkah I : Identifikasi Data Dasar
• 1. Identitas Istri/Suami Nama : Ny “ F “ / Tn “ M“
• Umur : 38 tahun / 40 tahun
• Nikah : 1 X / 20 ± tahun
• Suku : sunda
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD / SD
• Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
SOAP : TANGGAL 31 MARET 2021 JAM
15 15 WIB
S: Rujukan PKM Majasari dengan G2P1A0, 38 mg inpartu kala 1 fase aktif,
mules mules sering, gerak janin aktif, ANC tidak teratur, di Posyandu mendapat
FE.
• Riwayat obstetri
1. 5 th, P, , spt, BB 3200 gr, bidan
2. Hamil sekarang
• Tidak ada riwayat penyakit DM, asma, jantung, hipertensi, dan tidak ada alergi
obat
PENGKAJIAN LANJUTAN

O : K/u Baik TD 160 /90 mmhg, N 92 x/mnt S 36,8 ºC, P 22 x/mnt, Conjungtiva merah, aeplek
patela -, kaki kanan/ kiri oedemeMamae tdk ada benjolan, puting susu menonjol dan sudah
ada sedikit pengeluarancolostrum. TFU 39 cm, puki, preskep, Ө 3/5 bag, TBJ 4185 g gram,
DJJ 138 x/mnt. 2x10’x 30” sedang. VT Portio tipis, aksial, Ø 4cm, ketuban +,, Kep H II, uuk
kidep. Protein ++

USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala, ♀ usia gestasi 39 mgg,
TBJ 4185 gram
 LANJUTAN
A: : G2 P1 A0 39 mgg PK I aktif dengan PEB,
Janin tunggal, hidup, intra uterin

P :
Jam 15 30 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami

Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan pertolongan persalinan

Jam1535Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin, hasil
terlampir
Jam 1545Mendampingi dokter AcepSpoG visit, advise Infus RL, Protap PEB

Jam1600Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ¾ porsi

Jam 17 00 Mengajarkan cara meneran & teknik relaksasi, ibu dapat melakukandengan baik

Jam 18 00 Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi suami

LANJUTAN
Jam 18.15 WIB
S : Ibu ingin meneran
O : K/u Baik, TD 140/90 mmhg, N 96 x/mnt, S 36,8 ºC, P 24 x/mnt
DJJ 138 x/mnt, His 4x10’x45” kuat, VT : Ø lengkap, Ket jernih, Kep H IV,
UUK Kidep

A : G2 P1 P0 39 mgg PK II dengan PEB

Janin tunggal, hidup, intra uterin

P :
Jam 18 15 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Jam 18 20 Menolong persalinan dengan distosia bahu, Jam 18.30 Bayi lhr spontan,
perempuan, menangis lemah
LANJUTAN
Jam 18.35

S : Mules (+)
O : K/U Baik, TFU se pusat, kontraksi baik, Tidak terdapat janin kedua

A : P2 A0 Kala III
P :
Jam 18 35 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Menyuntik Syntocinon 10 IU IM, mengosongkn kandung kemih,
Melakukan PTT, Jam 18.40 Placenta lhr spt, lengkap, berat ± 500 gr
, Melakukan masase, mengeluarkan stolsel, kontraksi uterus lembek

Jam 18 45 Mengajarkan masase, ibu dapat melakukan dengan baik

Jam 19 00 WIB

S : lemas,keluar darah banyak, sudah konseling dan suami menandatangani informed consent
O : K/u lemah, TD 90/60 mmhg, N 68 x/mnt, S 36,5 ºC, P 18 x/mnt TFU 2 JAP, Kontraksi uterus
lembekPerdarahan ± 500 cc, perineum robek, Terpasang infus RL kolf 2 20 tpm.

A : P2 A0 Kala IV PP
P :
Jam 19 15 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Memfasilitasi persiapan alat alat tersedia lengkap
Jam19 15Kolaborasi dengan dokter acep, SpOG terkait PP
Advice: drip oksi 2 amp + metergin 1 amp
massage uterus , dilakukan observasi
Jam 19 20 : melakukan tindakan sesuai advice dokter
Jam 19 35 tidak ada perdarahan,
K/u ibu membaik, observasi lanjutkan