Dosen : Fitriani Idrus, S. Kep., Ns. M.

Kep

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN APPENDISITIS)
Tugas matakuliah dokumentasi keperawatan

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4

NAMA NIM
Husmalyatthy A. Djae : 4050301440122063
Riskasari Rusdianto : 4050301440122086
Saruni Bahrun : 4050301440122091
Rukmana Zulkifli : 4050301440122088
Ismiyanti Sawal : 4050301440122068
Suyudi F. Wahab : 4050301440122096
Sahnia Ipa : 4050301440122090
Ismiyanti S. Sangaji : 4050301440122067
Dessy Abidin : 4050301440122055
Yustisya Maharani Salsa : 40503014401220100

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN 2023/2024

A Pengertian
Appendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan merupakan
penyebab nyeri abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini menyerang semua umur
baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia 10
sampai 30 tahun dan merupakan penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran
bawah kanan dan merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat
(Smeltzer & Bare, 2013).
Appendisitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus
ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi
dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi (Anonim, 2007 dalam Docstoc, 2010).

B Anatomi dan Fisiologi appendesitis

1. Anatomi appendensitis

Appendiks vermiformis atau yang sering disebut sebagai apendiks adalah organ
berbentuk tabung dan sempit yang mempunyai otot dan banyak mengandung jaringan
limfoid. Panjang apendiks vermiformis bervariasi dari 3-5 inci (8-13 cm). Dasarnya
melekat pada permukaan aspek posteromedial caecum, 2,5 cm dibawah junctura
iliocaecal dengan lainnya bebas. Lumennya melebar di bagian distal dan menyempit di
bagian proksimal (S. H. Sibuea, 2014).

Apendiks vermiformis terletak pada kuadran kanan bawah abdomen di region iliaca
dextra. Pangkalnya diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik sepertiga
 bawah yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus yang disebut
titik McBurney (Siti Hardiyanti Sibuea, 2014).

Hampir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh peritoneum dan

mesoapendiks (mesenter dari apendiks) yang merupakan lipatan peritoneum berjalan
kontinue disepanjang apendiks dan berakhir di ujung apendiks. Vaskularisasi dari
apendiks berjalan sepanjang mesoapendiks kecuali di ujung dari apendiks dimana
tidak terdapat mesoapendiks. Arteri apendikular, derivate cabang inferior dari arteri
ileocoli yang merupakan trunkus mesentrik superior. Selain arteri apendikular yang
memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius.
Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocolic berjalan ke vena
mesentrik superior dan kemudian masuk ke sirkulasi portal (Eylin, 2009).

2. Fisiologi Appendisitis
Secara fisiologis, apendiks menghasilkan lendir 1 – 2 ml per hari. Lendir
normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalirkan ke sekum.
Hambatan aliran lendir di muara apendiks berperan pada patogenesis apendiks.
Immunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lympoid
Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran pencerna termasuk apendiks ialah IgA.
Immunoglobulin tersebut sangat efektif sebagai perlindungan terhadap infeksi.
Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh
karena jumlah jaringan limfa disini kecil sekali jika dibandingkan dengan
jumlahnya disaluran cerna dan diseluruh tubuh (Arifin, 2014).

C Etiologi
Appendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai
faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai
faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing
askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat
menimbulkan appendisitis 11 adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.
histolytica (Jong, 2010).
 Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah
serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks
dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan
mempermudah timbulnya appendisitis akut (Jong, 2010).

D Patofiologi
Appendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan
oleh feses yang terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan
epidemiologi bahwa appendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang
rendah (Burkitt, 2007).
Pada stadium awal dari appendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa.
Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan
serosa (peritoneal). Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan
berlanjut ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding
abdomen, menyebabkan peritonitis lokal (Burkitt, 2007).
Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen,
yang menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi
bertrombosit dan apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis atau gangren.
Perforasi akan segera terjadi dan menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang
terjadi dibungkus oleh omentum, abses lokal akan terjadi (Burkitt, 2007).

E Klasifikasi
Klasifikasi appendisitis terbagi menjadi dua yaitu, appendisitis akut dan appendisitis
kronik (Sjamsuhidajat & de jong, 2010):
a Appendisitis akut.
Appendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang
mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak
disertai rangsang peritonieum lokal. Gajala appendisitis akut talah nyeri samar-
samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium disekitar
umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Umumnya nafsu
makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ketitik mcBurney.
 Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan
nyeri somatik setempat.
b Appendisitis kronik.
Diagnosis appendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ditemukan adanya :
riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik apendiks
secara makroskopik dan mikroskopik. Kriteria mikroskopik appendisitis kronik
adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen
apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan adanya sel
inflamasi kronik. Insiden appendisitis kronik antara 1-5%.

F Manefestasi Klinik
a Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya demam ringan
b Mual, muntah
c Anoreksia, malaise
d Nyeri lepas lokal pada titik Mc. Burney
e Spasme otot
f Konstipasi, diare

G Penatalaksanaan medis

Menurut (Wijaya & Putri, 2013) penatalaksanaan medis pada appendisitis meliputi :

a. Sebelum operasi
1) Observasi
Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala appendisitis
seringkali belum jelas, dalam keadaan ini observasi ketat perlu
dilaksanakan. Klien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan.
Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan
hitung jenis) diulang secara periodik, foto abdomen dan toraks tegak
dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada
kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah
kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan.
b. Operasi
Tindakan operasi yang dapat dilakukan adalah apendiktomi. Apendiktomi
adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara membuang apendiks
(Wiwik Sofiah, 2017). Indikasi dilakukannya 16 operasi apendiktomi yaitu
bila diagnosa appendisitis telah ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Pada
keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksan penunjang USG atau CT
scan. Apendiktomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal
dengan insisi pada abdomen bawah. Anastesi diberikan untuk memblokir
sensasi rasa sakit. Efek dari anastesi yang sering terjadi pada klien post
operasi adalah termanipulasinya organ abdomen sehingga terjadi distensi
abdomen dan menurunnya peristaltik usus. Hal ini mengakibatkan belum
munculnya peristaltik usus (Mulya, 2015) .

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh (Kiik, 2018) dalam 4

jam pasca operasi klien sudah boleh melakukan mobilisasi bertahap, dan
dalam 8 jam pertama setelah perlakuan mobilisasi dini pada klien pasca
operasi abdomen terdapat peningkatan peristaltik ususbahkan peristaltik
usus dapat kembali normal. Kembalinya fungsi peristaltik usus akan
memungkinkan pemberian diet, membantu pemenuhan kebutuhan eliminasi
serta mempercepat proses penyembuhan. Operasi apendiktomi dapat
dilakukan dengan 2 teknik, yaitu operasi apendiktomi terbuka dan
laparaskopi apendiktomi. Apendiktomi terbuka dilakukan dengan cara
membuat sebuah sayatan dengan panjang sekitar 2 – 4 inci pada kuadran
kanan bawah abdomen dan apendiks dipotong melalui lapisan lemak dan
otot apendiks. Kemudian apendiks diangkat atau dipisahkan dari usus
(Dewi, 2015). Sedangkan pada laparaskopi apendiktomi dilakukan dengan
membuat 3 sayatan kecil di perut sebagai akses, lubang pertama dibuat
dibawah pusar, fungsinya untuk memasukkan kamera super mini yang
terhubung ke monitor ke dalam tubuh, melalui lubang ini pula sumber
cahaya dimasukkan. Sementara dua lubang lain di posisikan sebagai jalan
masuk peralatan bedah seperti penjepit atau gunting. Ahli bedah mengamati
organ abdominal secara visual dan mengidentifikasi apendiks.
 Apendiks dipisahkan dari semua jaringan yang melekat, kemudian apendiks
diangkat dan dikeluarkan melalui salah satu sayatan (Hidayatullah, 2014).
Jika apendiks mengalami perforasi bebas, maka abdomen dicuci dengan
garam fisiologis dan antibiotika.Tindakan pembedahan dapat menimbulkan
luka insisi sehingga pada klien post operatif apendiktomi dapat terjadi resiko
infeksi luka operasi.
c. Pasca operasi
Dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya
perdarahan di dalam, syok, hipertermia atau gangguan pernapasan. Klien
dibaringkan dalam posisi terlentang. Klien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak
terjadi gangguan. Puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.

H Komplikasi
Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan appendisitis.Adapun jenis
komplikasi menurut (Sulekale, 2016) adalah :
a. Abses
Abses merupakan peradangan apendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di
kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mulamula berupa flegmon dan
berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi apabila appendisitis
gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum. Operasi appendektomi untuk kondisi
abses apendiks dapat dilakukan secara dini (appendektomi dini) maupun tertunda
(appendektomi interval).
Appendektomi dini merupakan appendektomi yang dilakukan segera atau
beberapa hari setelah kedatangan klien di rumah sakit. Sedangkan appendektomi interval
merupakan appendektomi yang dilakukan setelah terapi konservatif awal, berupa
pemberian antibiotika intravena selama beberapa minggu.

b. Perforasi
Perforasi adalah pecahnya apendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke
rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi
meningkat tajam sesudah 24 jam.Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus
 dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,5°
C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama
Polymorphonuclear (PMN). Perforasi baik berupa perforasi bebas maupun
mikroperforasi dapat menyebabkan terjadinya peritonitis. Perforasi memerlukan
pertolongan medis segera untuk membatasi pergerakan lebih lanjut atau kebocoran dari
isi lambung ke rongga perut. Mengatasi peritonitis dapat dilakukan oprasi untuk
memperbaiki perforasi, mengatasi sumber infeksi, atau dalam beberapa kasus
mengangkat bagian dari organ yang terpengaruh .

c. Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum. Bila infeksi tersebar luas pada
permukaan peritoneum dapat menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas
peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan
elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria. Peritonitis
disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan
leukositosis. Penderita peritonitis akan disarankan untuk menjalani rawat inap di rumah
sakit. Beberapa penanganan bagi penderita peritonitis adalah :
1) Pemberian obat-obatan.
Penderita akan diberikan antibiotik suntik atau obat antijamur bila dicurigai
penyebabnya adalah infeksi jamur, untuk mengobati serta mencegah infeksi
menyebar ke seluruh tubuh. Jangka waktu pengobatan akan disesuaikan dengan
tingkat keparahan yang dialami klien.
2) Pembedahan.
Tindakan pembedahan dilakukan untuk membuang jaringan yang terinfeksi atau
menutup robekan yang terjadi pada organ dalam.
KASUS

Seorang pasien atas nama Nn.H di rawat di ruang cempaka dengan diagnose medis
Appendiksitis dengan post operasi appendiktomi. Pasien saat di lakukan pengkajian mengeluh
nyeri perut kuadran bawah pada luka operasi appendiktomi rasanya seperti di sayaat pada
bagian perut kuadraan bawah dengan skala nyeri 6. Hasil pengkajian di peroleh: pasien
terlihat menahan nyeri dan pucat, TTV: TD: 120/90 mmHg, N: 90xi, RR: 20x/I, S: 380c. luka
operasi yang mash ditutup perban, kedaan luka tampak sedikit basah, Leokosit: 10.00 mcL
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.H DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDIKSITIS

A. Pengkajian
Tanggal Masuk RS : 26/09/2023 Jam Masuk RS : 07.00 WIT

Tanggal Pengkajian : 27/09/2023 Jam pengkajian : 11.00 WIT

No Rekam Medis : 110423 Diagnosa medis : Appendiksitis

1. Identitas
a. Identitas Klien
Inisial :H
Umur : 17thn
Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Toboko
b. Identitas Penanggung Jawab
Inisial :R
Umur : 36thn
Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Toboko
Hubungan dg Klien: ibu klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama :

klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah pada luka oprasi

2) Riwayat Keluhan Utama

Nh.H(17 Tahun) mengeluh nyeri perut kuadran bawah,pada luka appendiktomi rasana
seperti di sayat pada bagian perut kuadran bawahoo
 3) Karakteristik Keluhan Utama (PQRST)
P (Provocative) : Klien mengatakan nyeri kuadran bawah pada luka oprasi
Q (Quality) : klien mengatakan rasanya seperti di sayat
R (Regio) : pada bagian perut kuadran bawah
S (Scale) : skala nyeri 6 (sedang)
T (Time : hilang timbul

4) Keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan utama Keadaan yang

memperberat :
Keadaan yang memperingan :

5) Keluhan yang menyertai

b. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
2) Riwayat dirawat di RS/Puskesmas?  ada tidak Jika ada, jelaskan:

3) Riwayat penyakit keturunan:  ada tidak jika ada, jelaskan:

4) Riwayat alergi: :  ada tidak jika ada, jelaskan:

c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Riwayat penyakit menular, keturunan, atau penyakit kronis dalam keluarga
 ada tidak Jika ada, jelaskan:

2) Riwayat alergi dalam keluarga:  ada tidak jika ada, jelaskan:

3) Genogram 3 generasi:
Keterangan:

3. Pengkajian Pola-Pola Fungsional

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
1) Persepsi sehat menurut klien

2) Apakah klien pernah mendapatkan promosi kesehatan?

 3) Perlindungan kesehatan (Apakah klien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin,
menjaga pola makan, rutin latihan fisik dan olahraga, cukup istirahat, dan memiliki
kemampuan ekonomi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?

4) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan (Apa yang biasa dilakukan klien saat sakit:
diet, latihan dan olah raga, pengobatan, terapi pada pelayanan kesehatan atau
mengatasi dengan membeli obat dari warung)

5) Faktor risiko yang berhubungan dengan kesehatan (kebiasaan/gaya hidup, status sosial-
ekonomi)

b. Pola Nutrisi - Metabolik 1) Kebiasaan

Jenis Makanan Pokok : Jenis menu
yang disajikan : Frekuensi makan
:
Nafsu Makan :

Porsi makan :

Jenis minuman :

Jumlah cairan yang diminum :

Makanan pantangan :

2) Perubahan :  ada  tidak Jika ada, jelaskan:

c.
Pola Eliminasi
1) Eliminasi Uri
Kebiasaan
Frekuensi :

Jumlah :

Warna :

Bau :

Nyeri :

Nocturia :

Kemampuan mengontrol BAK :

Keluhan lain :

Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:

2) Eliminasi Alvi
Kebiasaan
 Frekuensi :

Jumlah :

Warna :

Konsistensi :

Nyeri :

Kemampuan mengontrol BAB :

Keluhan lain :

Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:

d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Kebiasaan
a) Jenis aktivitas yang dilakukan sehari-hari

b) Olahraga
Jenis olahraga :
Frekuensi :
Durasi :
Intensitas :

c) Jenis aktivitas rekreasi yang dilakukan (berwisata, membaca, menonton, dll)

d) Kemampuan merawat diri sendiri:

Berpakaian mandiri  bantuan minimal  bantuan total

Mandi mandiri  bantuan minimal  bantuan total

Makan mandiri  bantuan minimal  bantuan total

Toileting mandiri  bantuan minimal  bantuan total

Jelaskan:
e) Personal Hygiene

Mandi : ……….. kali sehari, pakai sabun / tidak

Sikat gigi : ……….. kali sehari, pakai pasti gigi / tidak

Mencuci rambut : ……….. kali sehari, pakai sampo / tidak

Gati pakain dalam : ……….. kali sehari, tiap kali madi / basah / kotor

Kuku tangan dan kaki : Pendek / panjang, bersih / kotor

2) Perubahan :  ada tidak, Jika ada, jelaskan:

e. Pola Istirahat Tidur
1) Kebiasaan
Tidur malam : mulai tidur pukul …………, bangun pukul ……………

Tidur siang : mulai tidur pukul …………, bangun pukul ……………

Lamanya tidur : ………………, jam sehari (total tidur siang dan malam)

Ritual tidur untuk membantu tidur: Dzikir / Nonton TV / Dengan musik / Membaca)

Keluhan lain : kesulitan memulai tidur/mudah terbangun/gangguan lain Faktor

yang berhubungan dengan gangguan: nyeri/suhu/penuaan/lingkungan, dll

2) Perubahan :  ada tidak, Jika ada, jelaskan:

f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambaran tentang indera khusus: Penglihat :
Pendengar :

Perasa :

Peraba :

Pencium :

b) Apakah klien menggunakan alat bantu? (kacamata, alat bantu dengan, dsb)
 Ya Tidak Jika ya, jelaskan:

c) Kemampuan mengambil keputusan

2) Perubahan :  ada tidak, Jika ada, jelaskan:

g. Pola Konsep diri-Persepsi diri

1) Identitas diri (Penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki)

2) Gambaran diri (segala sesuatu yang berhubungan dengan tubuh, yang disukai atau tidak
disukai)

3) Harga diri (perasaan mengenai dirinya, reaksi saat interaksi)

4) Peran diri (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial)

5) Ideal diri (keinginan dan cita-cita, ekspresi klien terhadap penyakitnya, persepsi klien
terhadap penyakitnya)

h. Pola Hubungan-peran
 1) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja

2) Kepuasan menjalankan peran

3) Pentingnya keluarga bagi klien

4) Struktur dan dukungan keluarga

5) Proses pengambilan keputusan dalam keluarga (siapa yang mengambil keputusan di

dalam keluarga?)

6) Hubungan klien dengan orang lain

7) Orang terdekat klien :

i. Pola Reproduksi-Seksualitas
1) Kebiasaan
a) Masalah seksual :
b) Perilaku seksual (apakah klien melakukan perilaku seksual yang aman/tidak)

c) Riwayat menstruasi dan reproduksi (menstruasi, jumlah anak, dll)

2) Perubahan :  ada  tidak, Jika ada, jelaskan:

j. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

1) Kebiasaan
a) Strategi yang biasa digunakan untuk mengatasi stres

b) Strategi koping yang biasa digunakan

c) Pengetahuan tentang teknik manajemen stres

2) Perubahan :
a) Stressor yang dialami baru-baru ini:  ada tidak, Jika ada, jelaskan:

b) Tingkat stres yang dipersepsikan

c) Strategi mengatasi stres dan koping yang digunakan saat ini

k. Pola Keyakinan-Nilai
1) Latar belakang budaya/etnis:
2) Status ekonomi atau perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya atau
etnik (misal: pantang makan daging, tidak menerima donor dari etnis lain, dll)

3) Apa yang penting bagi klien dan keluarga? (Misal: kehidupan setelah kematian)
 4) Pentingnya agama/spiritualitas bagi klien dan keluarga (Misal: klien merasa tertekan jika
harus melanggar aturan dalam agamanya walaupun dikarenakan pengobatan)

5) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas (misal: kondisi sakit klien

mengganggu proses peribadatan, dsb)
4. Pemeriksaan Fisik (Review of System)
a. Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
1) Keluhan : -
2) Inspeksi
Bentuk dada : simetris

Jenis pernapasan :

Frekuensi pernapasan : 20x/menit

Irama pernapasan :

Pengembangan dada :

Lainnya :

3) Palpasi

Kelainan / benjolan : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Taktil Fremitus :

4) Perkusi : sonor
5) Auskultasi : ronchi(-)

Bunyi napas normal : vesikuler

Bunyi napas tambahan :

b. Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

1) Keluhan :
2) Tekanan Darah : 120/90 mmHg nadi : 90x/menit, suhu : 380 C
3) Inspeksi
Bekas luka operasi :
keadaan luka tampak
sedikit basah,masih
ditutup perban
Ictus cordis :
Konjungtiva :
Sklera mata :
Tekanan Vena Jugularis :
Oedema :
Capilerry refill time:
 4) Palpasi
Tekanan Vena Jugularis :

Ictus cordis :

5) Perkusi
Batas-Batas Jantung : Atas : Kanan:
Kiri :
Bawah :
6) Auskultasi
Suara jantung :

Suara jantung tambahan :

c. Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)

1) Keluhan :
2) Tingkat Kesadaran : composmentis
3) GCS : E…….M……..V…… , jumlah : ……..
4) Inspeksi

Bentuk kepala :

Pupil :

5) Kaku kuduk :  Ya Tidak

6) Kelumpuhan :  Ya Tidak, sebutkan ………….
7) Pemeriksaan 12 Syaraf Kranial

I. Olfaktorius : II.
Optikus :
III. Okulomotorius : IV.
Troklearis : V.
Trigeminus : VI.
Abdusens : VII.
Fasialis :
VIII. Vestibulokoklearis :
IX. Glosofaringeal :
X. Vagus :
XI. Aksesorius :
XII. Hipoglosus :
8) Sensori : ada gangguan / tidak, jika ada, jelaskan:

Penglihatan :
Pendengaran :
Penciuman :
 Pengecapan :
Perabaan :
9) Motorik Tes romberg :
10) Refleks
Refleks Fisiologis
a. Biseps :
b. Triceps :
c. Patella :
d. Plantar :
Refleks patologis
a. Babinsky :
b. Lainnya :
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Distensi kandung kemih :  Ya Tidak
3) Palpasi
Distensi kandung kemih :  Ya Tidak
Nyeri tekan :  Ya Tidak
4) Balance Cairan

Intake cairan sehari : …………………… cc

Output cairan sehari : ………………... cc

Balance cairan : …………………. cc
e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Bibir :pucat

Gusi :

Gigi :
Lidah :
Tonsil :
Abdomen : terdapat luka post operasi
appendiktomi di perut kuadran kanan
bawah
3) Auskultasi
Bising usus :

4) Palpasi
Nyeri tekan :

Massa :

Pembesaran organ :
 5) Perkusi :
f. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan :
2) Inspeksi
Pergerakan sendi : bebas / terbatas, jika terbatas, sebutkan alasannya:

Kekuatan otot :

Edema ekstremitas :

Kelainan ekstremitas : ada kelainan / tidak, jika ada sebutkan

Tulang belakang : ada kelainan / tidak, jika ada sebutkan

Kelainan kulit : ada kelainan / tidak, jika ada sebutkan

3) Palpasi
Akral : Turgor :

g. Sistem Endokrin
1) Keluhan :
2) Inspeksi: Tanda disfungsi sistem endokrin  ada tidak, jika ada sebutkan:
3) Palpasi

Kelainan kelenjar tyroid :  ada tidak

Kelainan testis :  ada tidak

5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan :
27/09/2023
Jenis Pemeriksaan: Leukosit
N Ukuran Hasil Satuan Nilai Normal
o
1. Leukosit 10.000 mcL 3.500-9.000

6. Pengobatan dan Perawatan

a. Pengobatan

b. Perawatan
B. Klasifikasi Data
Data Subyektif :

-klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah pada luka operasi

-klien mengatakan rasanya seperti di sayat pada bagian perut kuadran bawah

-skala nyeri 6

Data Obyektif :

-pasien terlihat menahan nyeri dan pucat

-TTV:TD:120/90 mmHg,RR:20x/menit,S:380C

-luka operasi yang masih ditutup perban

-keadaan luka tampak sedikit basah

-leukosit:10.000 mcL

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
(prosedur operasi)
-klien mengeluh nyeri perut
kuadran bawah pada luka operasi

-pada luka operasi appendiktomi

rasanya seperti disayat pada
bagian perut kuadran bawah

-skala nyeri 6

DO:

-pasien terlihat menahan nyeri

-TTV :TD 120/90 mmHg N: nadi

90x/menit RR:20x/menit S:380C
 DS: Tindakan invasif Risiko infeksi

-klien mengeluh nyeri perut

kuadran bawah pada luka operasi

DO:

-luka operasi yang masih ditutup

perban

-keadaan luka tampak sedikit

basah

-leukosit:10.000 mcL

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan:

DS:

-klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah pada luka operasi

-pada luka operasi appendiktomi rasanya seperti disayat pada bagian perut kuadran bawah

-skala nyeri 6 (sedang)

DO:

-pasien terlihat menahan nyeri

-TTV :TD 120/90 mmHg N: nadi 90x/menit RR:20x/menit S:380C

2. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive (post operasi) di tandai dengan:

DS:

-klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah pada luka operasi

DO:

-luka operasi yang masih ditutup perban

-keadaan luka tampak sedikit basah

-leukosit:10.000 mcL
E. Nursing Care Plan
Inisial klien :H Ruang Rawat : Cempaka
Umur : 17Thn Diagnosis Medis : Appendiksitis
Nomor RM :110423

Diagnosis Tujuan dan Intervensi

N
Keperawat Kriteria Keperawata Rasional Implementasi Evaluasi
o
an Hasil n
1. Nyeri Setelah Manajeme 1. Rabu,27 Rabu,27
akut b.d dilakukan n nyeri Mengka september 2023 september
agen tindakan ji nyeri Jam 11.00 2023
( I.08238) Jam 11.36
penceder keperawata memba 1.
a fisik n selama ntu mengidentifikasi S:
Observasi:
(prosedur 3x24 jam menuru lokasi nyeri 1. klien
operasi) diharapkan 1. nkan Hasil : klien mengataka
(D.0077) tingkat identifikasi penang mengatakan n nyeri
Ds : nyeri. lokasi, anan nyeri perut perut
karakterris untuk kuadran bawah kuadran
-klien (L.08066) tik, durasi, kanan
mengur pada luka operasi
mengeluh frekuensi, bawah
Menurun angi Paraf
nyeri kualitas, 2. klien
perut
dengan
kriteria intensitas
nyeri
& mengataka
kuadran 2. n luka
hasil : nyeri
bawah respon Riska operasi
pada luka 1. keluhan 2. non Jam 11.05 appendikto
operasi. nyeri identifikasi verbal 2. mi rasanya
menurun skala nyeri memba mengidentifikasi seperti di
-pada karateristik nyeri
ntu sayat
luka 2. skala 3. Hasi : kilen
mengev O:
operasi nyeri identifikasi mengatakan
aluasi 1. klien
appendikt menurun respon rasanya seperti di
derajat terlihat
omi nyeri sayat pada bagian
nyeri menahan
rasanya nonverbal perut kuadran
dan nyeri dan
seperti bagian bawah
Terpeutik: perubah pucat
disayat Paraf
anya 2. skala
pada
&
1. berikan nyeri 6
bagian teknik 3.
(sedang)
perut nonfarmak peningk
Riska 3. TTV:
kuadran ologis atan
Jam 11.10 TD: 120/90
bawah untuk skala
3. mmHg
mengurang nyeri
Do: mengidentifikasi N:
i rasa nyeri akan
durasi nyeri 90x/menit
-skala mempe
2. control Hasil : klien RR:
nyeri 6 lingkungan ngaruhi mengatakan nyeri 20X/menit
yang kondisi terus menerus S: 380C
-pasien
memperbe fisik Paraf A: masalah
terlihat
menahan
rat rasa
nyeri
4. nyeri & belum
teratasi
nyeri dan dapat
P:
pucat 3. fasilitasi mempe Riska
Intervensi
istirahat ngaruhi Jam 11.15
-TTV: TD: 1,2,3,4,5,6,
dan tidur kualitas 4.
120/90 Dilanjutkan
hidup mengidentifikasi
mmHg, N: 4. skala nyeri
pasien
90x/meni pertimbang Paraf
seperti Hasil : skala nyeri
t, RR:
20X/Meni
kan jenis
dan
tanda- 6
Paraf
&
tanda
t, Suhu: sumber
380C nyeri dalam
vital
pasien
& Riska

pemilihan
strategi 5. Riska
meredakan pengeta Jam 11.15
nyeri huan 5. jelaskan tujuan
pasien dan prosedur
Edukasi teknik
tentang
1. jelaskan nyeri nonfarmakologis
penyebab, akan relaksasi napas
periode, mengur dalam
dan pemicu angi Hasil : klien dan
nyeri ketegan keluarga belum
gan mengetahui
2. jelaskan pasien tujuan teknik
stretegi relaksasi napas
meredakan 6. dalam
nyeri teknik Paraf
relaksas
3. anjurkan
memonitor
i dapat &
mengur
nyeri angi Riska
secara ketegan Jam 11.20
mandiri gan otot 6. mengajarkan
dan teknik relaksasi
Kolaborasi
nyeri napas dalam
1. pasien a. anjurkan rileks
kolaborasi dan tenang
pemberian 7. b. menarik napas
analgetik pemberi dalam dari
an hidung dan
analgesi mengisi paru
k dapat paru dengan
memba udara melalui
ntu hitungan 1,2,3
enguran c. perlahan lahan
gi nyeri udara di
pasien hembuskan
melalui mulut
sambil merasakan
ekstrimitas atas
dan bawah rileks
d. anjurkan
bernapas dengan
irama normal 3
kali
e. menarik napas
lagi melalui
hidung dan
menghembuskan
melalui mulut
secara perlahan
lahan
f. membiarkan
telapak tangan
dan kaki rileks
g. usahakan agar
tetap konsentrasi
h. anjurkan untuk
mengulangi
prosedur hingga
nyeri terasa
berkurang
hasil : klien
mampu
mengikuti teknik
relaksasi napas
dalam untuk
meredahkan
nyeri
Paraf

&
Riska
jam 11.35
7.
mengkolaborasik
an pemberian
analgetik
Hasil : terapi infus
ringer laktat 20
tetes/menit,
ketorolac 1
gr/iv/8 jam
Paraf

&
Riska
Kamis, 28 Kamis,28
september 2023 september
Jam 14.00 2023
1. Jam 20.30
S:
mengidentifikasi
1. klien
lokasi nyeri
mengatakan
Hasil : klien nyeri perut
mengatakan kuadran
nyeri perut bawah pada
kuadran bawah luka operasi
pada luka operasi berkurang
bekurang 2. pada luka
Paraf operasi
rasanya
& seperti di
sayat pada
Riska bagian perut
Jam 14.05 bagian
2. bawah
mengidentifikasi sudah mulai
berkurang
karateristik nyeri
O:
Hasi : kilen
1. klien
mengatakan terlihat
rasanya seperti di sudah tidak
sayat pada bagian menahan
perut kuadran nyeri dan
bagian bawah pucat
berkurang 2. TTV:
Paraf TD: 120/90
mmHg
& N:
90x/menit
 Riska RR:
Jam 14.10 20X/menit
0
3. S: 38 C
mengidentifikasi A: masalah
durasi nyeri teratasi
sebagian
Hasil : klien
P: Intervensi
mengatakan nyeri
1,2,3,4,5,8di
sudah mulai lanjutkan
membaik
Paraf Paraf

& &
Riska Riska
Jam 14.15
4.
mengidentifikasi
skala nyeri
Hasil : skala nyeri
4(sedang)
Paraf

&
Riska
Jam 14.16
5. jelaskan tujuan
dan prosedur
teknik
nonfarmakologis
relaksasi napas
dalam
Hasil : klien dan
keluarga masih
memerlukan
bantuan perawat
untuk
menjelaskan
ulang tujuan
teknik relaksasi
napas dalam
Paraf

&
Riska
Jam 14.17
6. mengajarkan
teknik relaksasi
napas dalam
a. anjurkan rileks
dan tenang
b. menarik napas
dalam dari
hidung dan
mengisi paru
paru dengan
udara melalui
hitungan 1,2,3
c. perlahan lahan
udara di
hembuskan
melalui mulut
sambil merasakan
ekstrimitas atas
dan bawah rileks
d. anjurkan
bernapas dengan
irama normal 3
kali
e. menarik napas
lagi melalui
hidung dan
menghembuskan
melalui mulut
secara perlahan
lahan
f. membiarkan
telapak tangan
dan kaki rileks
g. usahakan agar
tetap konsentrasi
h. anjurkan untuk
mengulangi
prosedur hingga
nyeri terasa
berkurang
hasil : klien
mampu megikuti
arahan perawat
 Paraf

&
Riska
jam 14.25
7. menilai
kemampuan
menggunakan
teknik
nonfarmakologis
Hasil : jika nyeri
tiba klien sudah
dapat
memfokuskan
teknik relaksasi
napas dalam
untuk
meredahkan
nyeri
Paraf

&
Riska
14.30
8.
menkolaborasika
n pemberian
analgetik
Hasil : terapi infus
RL 20 tetes/menit
, ketorolac 1
gr/IV/8 jam
Paraf

&
Riska
Jumat, 29 Jumat,29
september 2023 september
Jam 08.00 2023
1. Jam 14.00
S:
mengidentifikasi
1. klien
lokasi nyeri
mengatakan
Hasil : klien tidak lagi
mengatakan tidak merasakan
lagi merasakan nyeri pada
nyeri pada perut perut
kuadran
kuadran bawah
bawah pada
pada luka operasi
luka operasi
Paraf
2. klien

& mengatakan
tidak lagi
merasakan
Riska
nyeri seperti
Jam 08.05
sayat
2. O:
mengidentifikasi 1. klien
karateristik nyeri sudah tidak
Hasi : kilen terlihat nyeri
mengatakan tidak dan pucat
lagi merasakan 2. skala
nyeri seperti di nyeri 2
sayat 3. TTV :
TD:
Paraf
120/80mmh
& g
N: 90/menit
Riska RR:
20x/menit
Jam 08.10 0
S: 37 C
3.
A:
mengidentifikasi
Masalah
durasi nyeri teratasi
Hasil : klien P:
mengatakan nyeri Intervensi
sudah mulai 1,2,3,4,5,8
membaik dihentikan
Paraf

&
Paraf

&
Riska
Jam 08.15
4.
Riska
mengidentifikasi
skala nyeri
Hasil : skala nyeri
2
Paraf
 &
Riska
Jam 08.16
5. jelaskan tujuan
dan prosedur
teknik
nonfarmakologis
relaksasi napas
dalam
Hasil : klien dan
keluarga sudah
mulai melakukan
teknik relaksasi
napas dalam
secara mandiri
Paraf

&
Riska
Jam 08.25
8.
menkolaborasika
n pemberian
analgetik
Hasil : terapi infus
RL 20 tetes/menit
, ketorolac 1
gr/IV/8 jam
Paraf

&
Riska
2 Risiko Setelah Pencegaha 1. Rabu, 27 Rabu, 27
infeksi dilakuka n infeksi mendap september 2023 september
berhubun tindakan (I.14539) atkan Jam 14.00 2023
gan hasil 1.Monitor tanda Jam 20.30
Keperawat Observasi S:
dengan pengkaji dan gejala
an selama 1. Pasien
efek 1. Monitor an yang infeksi local dan
1x24 jam mengatakan
prosedur tanda dan tepat sistemik. tidak ada
diharapkan
invasive gejala untuk Hasil : Pasien demam,
tingkat
(post infeksi local menget mengatakan dan
infeksi
operasi) menurun dan ahui tidak ada demam, tidak gatal di
sistemik. tindaka dan sekitar
(D.0142) (L.14137) daerah luka
n apa tidak ada gatal di
dengan Terapeutik 2. Pasien
di tandai yang sekitar
dan keluarga
dengan: kriteria 1. Batasi dilakuka daerah luka
pasien juga
hasil: jumlah n Paraf
DS: tidak ingin

-klien
1.
pengunjun
g
2.untuk & dijenguk
bangak
Kebersihan menceg
mengeluh orang
tangan 2. Berikan ah Riska
nyeri 3. Pasien
meningkat. perawatan terjadin
perut dan keluarga
kulit pada ya iritasi Jam 14.05
pasien
kuadran 2. pada 2.Batasi jumlah
area paham dan
bawah Kebersihan daerah pengunjung
edema. bisa
pada luka luka Hasil: Pasien dan melakukan
badan
operasi 3. Cuci operasi keluarga cuci tangan6
meningkat. tangan maka pasien juga tidak langkah
DO:
sebelum perlu ingin dengan baik
3. Demam, dan dan benar
-luka diberika dijenguk bangak
operasi kemerahan sesudah orang O:
n
yang kontak 1. Suhu :
, perawat Paraf
dengan 36,5:C
&
masih an kulit
nyeri, 2. Tidak
ditutup pasien dan
tampak
perban lingkungan 3.menc
bengkak tanda
pasien egah Riska
-keadaan dan gejala
menurun. kontami
4. infeksi lokal
luka nasi Jam 14.10
4. Kadar sel dan sistemik
tampak Pertahanka silang/ 3.Berikan
seperti
sedikit n teknik menuru perawatan kulit
darah putih kemerahan
basah aseptic nkan pada area edema. pada sekitar
meningkat pada risiko Hasil: pasien luka operasi,
- klien infeksi mengatakan dan
leukosit:1 beresiko nyaman setelah juga tidak
0.000 tinggi. 4. merasa
diberikan
mcL menceg demam
Edukasi: perawatan pada
ah O:
daerah luka 0
terjadin Suhu:36,5 C
1. Jelaskan oprasi
ya 1. Pasien
tanda dan Paraf
terlihat lebih
perpind
&
gejala nyaman
infeksi. ahan
2. Pasien
bakteri dan keluarga
2. Ajarkan dari Riska
terlihat
cara tangan sudah bisa
mencuci ketiks Jam 14.20 mencuci
tangan terjadi 4.Cuci tangan tangan
dengan sebelum dan
benar. kontak sesudah kontak dengan
dengan dengan 6 langkah
3. anjurkan dengan baik
luka pasien dan
peningkata dan benar
operasi lingkungan
n nutrisi 3.Leukosit:
pasien.
5. 9.000 mcL
Hasil: pasien dan
doronga A:
keluarga paham Masalah
n
dan bias teratasi
peningk
melakukan cuci P:
atan
tangan 6 langkah Intervensi
asupan
dengan mandiri 1,2,3,4,5,6,7
nutrisi dihentikan
Paraf
yang
tinggi &
protein Paraf

&
untuk Riska
mening
katkan Jam 14.30
5. Jelaskan tanda Riska
pemben
tukan dan gejala
antibodi infeksi.
dan Hasil: pasien dan
vitamin keluarga sudah
untuk memahami tanda
menor dan gejala infeksi
malkan Paraf
sel
darah &
putih
Riska
yang Jam 14.35
mening 6. ajarkan cara
kat. memeriksa
kondisi luka atau
luka operasi
Hasil : klien dan
keluarga sudah
memahami cara
memeriksa
kondisi luka
operasi dengan
baik dan benar
Paraf

&
 Riska
Jam 14.40
7. anjurkan
peningkatan
nutrisi
Hasil:setelah
pasien
mengomsumsi
makanan tinggi
vitamin mampu
menormalkan sel
darah putih
Paraf

&
Riska
F. Catatan Perkembangan
Inisial klien :H Ruang Rawat :
Umur : 17thn Diagnosis Medis : Appendiskitis
Nomor RM : 110423

Hari, No implementasi Evaluasi

Tanggal Diagnosis

Rabu ,27 Dx1 Hari ke 1 11.36

september2023 Jam 11.00 S:
1. mengidentifikasi lokasi nyeri 1. klien mengatakan nyeri perut
Hasil : klien mengatakan nyeri kuadran kanan bawah
perut kuadran bawah pada 2. klien mengatakan luka
luka operasi operasi appendiktomi rasanya
Jam 11.05 seperti di sayat
2. mengidentifikasi karateristik O:
nyeri 1. klien terlihat menahan nyeri
Hasi : kilen mengatakan dan pucat
rasanya seperti di sayat pada 2. skala nyeri 6 (sedang)
bagian perut kuadran bagian 3. TTV:
bawah TD: 120/90 mmHg
Jam 11.10 N: 90x/menit
3. mengidentifikasi durasi nyeri RR: 20X/menit
Hasil : klien mengatakan nyeri S: 380C
terus menerus A: masalah belum teratasi
Jam 11.15 P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,
4. mengidentifikasi skala nyeri Dilanjutkan
Hasil : skala nyeri 6
Jam 11.15 Paraf
5. jelaskan tujuan dan
prosedur teknik &
nonfarmakologis relaksasi
Riska
napas dalam
Hasil : klien dan keluarga
belum mengetahui tujuan
teknik relaksasi napas dalam
Jam 11.20
6. mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
a. anjurkan rileks dan tenang
b. menarik napas dalam dari
hidung dan mengisi paru paru
dengan udara melalui hitungan
1,2,3
c. perlahan lahan udara di
hembuskan melalui mulut
sambil merasakan ekstrimitas
atas dan bawah rileks
d. anjurkan bernapas dengan
irama normal 3 kali
e. menarik napas lagi melalui
hidung dan menghembuskan
melalui mulut secara perlahan
lahan
f. membiarkan telapak tangan
dan kaki rileks
g. usahakan agar tetap
konsentrasi
h. anjurkan untuk mengulangi
prosedur hingga nyeri terasa
berkurang
hasil : klien mampu mengikuti
teknik relaksasi napas dalam
untuk meredahkan nyeri
jam 11.35
7. mengkolaborasikan
pemberian analgetik
Hasil : terapi infus ringer laktat
20 tetes/menit, ketorolac 1
gr/iv/8 jam .
 Kamis, 28 Dx1 Hari ke 2 Jam 14.30
september Jam 14.00 S:
2023 1. mengidentifikasi lokasi nyeri 1. klien mengatakan nyeri perut
Hasil : klien mengatakan nyeri kuadran bawah pada luka
perut kuadran bawah pada operasi berkurang
luka operasi bekurang 2. pada luka operasi rasanya
Jam 14.05 seperti di sayat pada bagian
2. mengidentifikasi karateristik perut bagian bawah sudah
nyeri mulai berkurang
Hasi : kilen mengatakan O:
rasanya seperti di sayat pada 1. klien terlihat sudah tidak
bagian perut kuadran bagian menahan nyeri dan pucat
bawah berkurang 2. TTV:
Jam 14.10 TD: 120/90 mmHg
3. mengidentifikasi durasi nyeri N: 90x/menit
Hasil : klien mengatakan nyeri RR: 20X/menit
sudah mulai membaik S: 380C
Jam 14.15 A: masalah belum teratasi
4. mengidentifikasi skala nyeri P: Intervensi 1,2,3,4,5,8di
Hasil : skala nyeri lanjutkan
4(sedang) Paraf
Jam 14.16
5. jelaskan tujuan dan &
prosedur teknik
Riska
nonfarmakologis relaksasi
napas dalam
Hasil : klien dan keluarga
masih memerlukan bantuan
perawat untuk menjelaskan
ulang tujuan teknik relaksasi
napas dalam
Jam 14.17
6. mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
a. anjurkan rileks dan tenang
b. menarik napas dalam dari
hidung dan mengisi paru paru
dengan udara melalui hitungan
1,2,3
c. perlahan lahan udara di
hembuskan melalui mulut
sambil merasakan ekstrimitas
atas dan bawah rileks
d. anjurkan bernapas dengan
 irama normal 3 kali
e. menarik napas lagi melalui
hidung dan menghembuskan
melalui mulut secara perlahan
lahan
f. membiarkan telapak tangan
dan kaki rileks
g. usahakan agar tetap
konsentrasi
h. anjurkan untuk mengulangi
prosedur hingga nyeri terasa
berkurang
hasil : klien mampu megikuti
arahan perawat
jam 14.25
7. menilai kemampuan
menggunakan teknik
nonfarmakologis
Hasil : jika nyeri tiba klien
sudah dapat memfokuskan
teknik relaksasi napas dalam
untuk meredahkan nyeri
14.30
8. menkolaborasikan
pemberian analgetik
Hasil : terapi infus RL 20
tetes/menit , ketorolac 1
gr/IV/8 jam
Jumat, 29 Hari ke 3 Jam 12.30
september Jam 08.00 S:
2023 1. mengidentifikasi lokasi nyeri 1. klien mengatakan tidak lagi
Hasil : klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada perut
lagi merasakan nyeri pada kuadran bawah pada luka
perut kuadran bawah pada operasi
luka operasi 2. klien mengatakan tidak lagi
Jam 08.05 merasakan nyeri seperti sayat
2. mengidentifikasi karateristik O:
nyeri 1. klien sudah tidak terlihat
Hasi : kilen mengatakan tidak nyeri dan pucat
lagi merasakan nyeri seperti di 2. skala nyeri 2
sayat 3. TTV :
Jam 08.10 TD: 120/80mmhg
3. mengidentifikasi durasi nyeri N: 90/menit
Hasil : klien mengatakan nyeri RR: 20x/menit
 sudah mulai membaik S: 370C
Jam 08.15 A:
4. mengidentifikasi skala nyeri Masalah teratasi
Hasil : skala nyeri 2 P:
Jam 08.16 Intervensi 1,2,3,4,5,8
5. jelaskan tujuan dan dihentikan
prosedur teknik
nonfarmakologis relaksasi Paraf
napas dalam
Hasil : klien dan keluarga &
sudah mulai melakukan teknik
Riska
relaksasi napas dalam secara
mandiri
Jam 08.25
8. menkolaborasikan
pemberian analgetik
Hasil : terapi infus RL 20
tetes/menit , ketorolac 1
gr/IV/8 jam.
Rabu,27 Dx 2 Jam 14.00 Jam 20.30
september 1.Monitor tanda dan gejala S:
2023 infeksi local dan sistemik. 1. Pasien mengatakan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada demam,
tidak ada demam, dan dan
tidak ada gatal di sekitar tidak gatal di sekitar
daerah luka daerah luka
2. Pasien dan keluarga
Jam 14.05 pasien juga tidak ingin
2.Batasi jumlah pengunjung dijenguk bangak orang
Hasil: Pasien dan keluarga 3. Pasien dan keluarga
pasien juga tidak ingin pasien paham dan bisa
dijenguk bangak orang melakukan cuci tangan 6
langkah dengan baik dan benar
Jam 14.10 O:
3.Berikan perawatan kulit 1. Suhu : 36,5:C
pada area edema. 2. Tidak tampak tanda
Hasil: pasien mengatakan dan gejala infeksi lokal
nyaman setelah diberikan dan sistemik seperti
perawatan pada daerah luka kemerahan pada sekitar
oprasi luka operasi,
Jam 14.20 dan
4.Cuci tangan sebelum dan juga tidak merasa demam
sesudah kontak dengan 3. Pasien terlihat lebih
pasien dan lingkungan nyaman
 pasien. 4. Pasien dan keluarga
Hasil: pasien dan keluarga terlihat sudah bisa
paham dan bias melakukan mencuci tangan dengan
cuci tangan 6 langkah dengan 6 langkah dengan baik dan
mandiri benar
Jam 14.30 4.Leukosit: 9.000 mcL
5. Jelaskan tanda dan gejala A:
infeksi. Masalah teratasi
Hasil: pasien dan keluarga P:
sudah memahami tanda dan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7
gejala infeksi dihentikan
Jam 14.35
6. ajarkan cara memeriksa Paraf
kondisi luka atau luka operasi
Hasil : klien dan keluarga &
sudah memahami cara
Riska
memeriksa kondisi luka
operasi dengan baik dan benar
Jam 14.40
7. anjurkan peningkatan nutrisi
Hasil:setelah pasien
mengomsumsi makanan tinggi
vitamin mampu menormalkan
sel darah putih.
PANDUAN PENGISIAN FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal dan Waktu Masuk RS dan Pengkajian, Diagnosis medis, nomor rekam medis Tuliskan
sesuai permintaan format.

1. Identitas
Tuliskan inisial nama klien dan data demografi lain sesuai permintaan format.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1)
Keluhan utama

klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah pada luka operasi

2) Riwayat keluhan utama

Tuliskan hal-hal berikut dalam bentuk data subyektif:

(a) Kapan keluhan mulai muncul/pertama kali dirasakan

(b) Apa pencetus munculnya keluhan
(c) Apa yang sudah dilakukan klien untuk mengurangi keluhan Contoh:
 Klien mengatakan sesak napas dirasakan mulai dua malam sebelum masuk RS. Klien
mengatakan bahwa sebelum sesak napas muncul klien menderita batuk berdahak
selama satu minggu. Klien mengatakan sudah berusaha mengurangi sesak napasnya
dengan minum obat asma, namun keluhannya tidak berkurang sehingga pada tanggal 17
Agustus 2017 klien datang berobat ke RS.

3) Karakteristik keluhan utama (PQRST)

Bagian ini hanya diisi jika keluhan utama klien adalah nyeri. Hasil dituliskan dalam
bentuk data subyektif

P (Provocative) : Klien mengatakan nyeri kuadran bawah pada luka oprasi

Q (Quality) : klien mengatakan rasanya seperti di sayat

R (Regio) : pada bagian perut kuadran bawah

S (Scale) : skala nyeri 6 (sedang)

T (Time) :muncul tiba-tiba

4) Keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan utama

Tuliskan keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan dalam bentuk data
subyektif.

Contoh:
Klien mengatakan nyerinya bertambah jika klien berada dalam posisi duduk atau perut
bawahnya tertekan. Klien mengatakan nyerinya berkurang jika klien menarik napas
panjang dan meluruskan kaki.

5) Keluhan yang menyertai

Tuliskan keluhan yang menyertai dalam bentuk data subyektif. Jika terdapat nyeri pada
keluhan yang menyertai, maka tambahkan PQRST untuk nyeri di keluhan yang
menyertai.

Contoh:

Klien juga mengeluhkan pusing, pilek, diare.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tuliskan riwayat kesehatan dahulu sesuai dengan permintaan format. Data
didokumentasikan dalam bentuk data subyektif.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tuliskan riwayat kesehatan dahulu sesuai dengan permintaan format. Data
didokumentasikan dalam bentuk data subyektif.

Genogram digambarkan dalam tiga generasi, klien sebagai generasi ke tiga. Jika klien sudah
memiliki anak, tuliskan dalam empat generasi. Berikan kode untuk orang-orang yang tinggal
 serumah dengan klien. Genogram diisi hanya jika ada anggota keluarga yang menderita
penyakit keturunan atau penyakit menular Contoh genogram:

3. Pola Fungsional
Tuliskan data-data sesuai dengan permintaan format. Data riwayat dituliskan dalam bentuk data
subyektif.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernapasan
1) Keluhan
Tuliskan keluhan klien sistem pernapasan dalam data subyektif (Batuk, Sesak, Nyeri
waktu bernapas)

2) Inspeksi
a) Bentuk dada

(1) Normal: Perbandingan antara diameter anteroposterior (jarak dari dada ke

punggung) dan diameter lateral (lebar dada) adalah 1:2
(2) Barel chest: Bentuk dada pada klien emfisema yang ditandai dengan
peningkatan diameter anterior posterior
(3) Funnel chest (pectus excavatum): Dada menjorok kedalam pada bagian bawah
sternum pada klien
(4) Pigeon chest (pectus carinatum): Dada tampak menyerupai dada burung yang
dapat disebabkan oleh ricketsia, yang ditandai oleh ada depresi dua bagian yaitu
bagian bawah serta sternum yang menonjol.
 b. Jenis pernapasan
1) Abdomen: Pernapasan perut (normal)
2) Thorakal: Pernapasan dada (normal)
3) Paradoxal: Pernafasan dimana dinding paru-paru bergerak berlawan arah dari
keadaan normal.
4) Cheyne stokes: Siklus pernafasan yang amplitudonya mula-mula naik kemudian
menurun dan berhenti, lalu pernafasan dimulai lagi dari siklus baru.
5) Biot: Pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyne stokes, akan tetapi
amplitudonya tidak teratur.
6) Kusmaul: Pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada orang
dalam keadaan asidosis metabolik
7) Dyspnea: Sesak napas
8) Bradipnea: Frekuensi pernapasan di bawah normal, kurang dari 10x/menit.
9) Takipnea: Frekuensi pernapasan di atas normal, lebih dari 14x/menit.
(10)Orthopneu: distress pernapasan yang terjadi saat berbaring terlentang, sehingga
perlu segera duduk tegak, merupakan gejala khas untuk gagal jantung kiri. ada
juga beberapa penyakit lain yang mempunyai keluhan serupa, misalnya penyakit
obstruksi saluran napas, paralisis diafragma bilateral, dan penyakit perikardial

(11)Apneu: Henti napas

c. Frekuensi pernapasan : normal 10-14 kali/menit

d. Irama pernapasan : teratur/tidak teratur
e. Pengembangan dada : Simetris kanan dan kiri/ dada kanan dan kiri tidak simetris/
dada kanan terlambat/ dada kiri terlambat
f. Lainnya : sianosis pada bibir/sianosis pada ujung jari/tremor
3) Palpasi
Kelainan / benjolan : Ada / tidak

Nyeri tekan : ada / tidak ( jika ada kemungkinan fraktur iga atau lainnya)

Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan/penurunan/peningkatan

4) Perkusi
Sonor (normal), Hipersonor (empisema), Pekak (tumor, efusi pleura, empiema)

5) Auskultasi Bunyi napas normal

a) Vesikuler: Terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
 b) Bronchovesikuler: Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks
dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Bronchial: Suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua
fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
Bunyi napas tambahan a)
Ronchi
Bunyi gaduh yang dalam akibat obstruksi. Terdengar selama : ekspirasi. Jenisnya:

(1) Ronchi kering : suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu terutama waktu
ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus. Ada yang high pitch
(menciut) misalnya pada asma dan low pitch oleh karena secret yang meningkat
pada bronkus yang besar yang dapat juga terdengar waktu inspirasi.
(2) Ronchi basah (krepitasi) : bunyi tambahan yang terdengar tidak kontinyu pada
waktu inspirasi seperti bunyi ranting kering yang terbakar, disebabkan oleh
secret di dalam alveoli atau bronkiolus. Ronki basah dapat halus, sedang, dan
kasar. Ronki halus dan sedang dapat disebabkan cairan di alveoli misalnya pada
pneumonia dan edema paru, sedangkan ronki kasar misalnya pada
bronkiekstatis.
b) Wheezing
Bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih lama dari krekels. Terdengar
selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi.

c) Krakles
Bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan pembukaan kembali jalan
napas yang menutup. Terdengar selama inspirasi. Jenisnya:

d) Fine crackles/krekels halus

Terdengar selama akhir inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah, suara
seperti rambut yang digesekkan.

e) Krekels kasar
Terdengar selama ekspirasi. Karakter suara parau, basah, lemah, kasar, suara
gesekan terpotong. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

f) Pleural friction rub

Suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan pada pleura sehingga
permukaan pleura menjadi kasar. Karakter suara kasar, berciut, disertai keluhan
nyeri pleura. Terdengar selama akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi. Tidak dapat
dihilangkan dengan dibatukkan. Terdengar sangat baik pada permukaan anterior
lateral bawah toraks. Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di
dekat telinga, jelas terdengar pada akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi, dan
biasanya disertai juga dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat menghilang
ketika nafas ditahan. Sering didapatkan pada pneumonia, infark paru, dan
tuberculosis

b. Sistem kardiovaskuler
1) Keluhan
Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler dalam bentuk data
subyektif (nyeri dada, pusing, nyeri kepala, kram kaki, demam, lemas, haus)

2) Tekanan Darah, nadi, suhu

Tuliskan hasil pemeriksaan lengkap dengan satuan

3) Inspeksi
a) Bekas luka operasi : Ada/ tidak
b) Ictus cordis : Tampak jelas / tidak, lokasi: ICS 4-5/bergeser
(Ictus cordis adalah denyutan dinding thorax karena pukulan ventrikel kiri pada
dinding thorax. Bila normal akan berada di ICS (Intercosta spatium)-5 pada linea
medioclavikularis kiri selebar 1 cm saja. Inspeksi ictus cordis sulit didapat pada
pasien-pasien yang gemuk, berotot besar atau kelenjar mammaeyang besar.)

c) Konjungtiva
(1) Pinguekula adalah bercak putih kekuningan, terdiri atas jaringan ikat, berjalan
pada kedua sisi kornea. Biasanya akibat hiperlipidemia.
(2) Flikten adalah nodul kecil, banyak satu atau lebih, warna abu-abu agak kuning,
pada beberapa bagian konjungtiva dan kornea.
(3) Bercak Bitot adalah bercak segitiga pada kedua sisi kornea, warna pucat keabu-
abuan, berisi epitel yang kasar dan kering kadang-kadang juga mikroorganisme.
Didapatkan pada avitaminosis A.
(4) Radang biasanya ditandai dengan adanya warna merah, mengeluarkan air mata
dan kadang-kadang secret mukopurulen.
(5) Anemia adalah warna pucat, kadang-kadang amat pucat pada anemia berat.
d) Sklera mata : tidak icterus/Icterus /perdarahan
e) Tekanan Vena Jugularis : Terdapat peningkatan/ tidak
(Tekanan Vena Jugularis adalah gambaran tekanan pada atrium dekstra dan tekanan
diastolic pada ventrikel dekstra, pulsasinya dapat menyatakan abnormalitas
konduksi dan fungsi katup trikuspidalis)

f) Oedema : Ada/tidak
g) Capilarry refill time (CRT): normalnya <2 detik
4) Palpasi
Tuliskan hasil palpasi ictus cordis:

a) Letak: pada orang dewasa normal IC ada pada ICS V di sebelah medial linea
midklavikularis sinistra. Jika bergeser, kemungkinan terjadi kardiomegali.
b) Kekuatan: jika tidak kuat, kemungkinan jantung terkompensasi; jika kuat angkat,
kemungkinan gizi kurang atau kardiomegali
5) Perkusi
Pekak pada daerah jantung/melebar/menyempit Batas-Batas
Jantung : Atas : ICS II

(normal) Kanan : linea parasternal kanan

Kiri : Linea Medio Clavicularis Sinistra

 Bawah : ICS IV

Hasil perkusi batas-batas jantung kesan tidak melebar (jantung terkompensasi), kesan
melebar (kardiomegali)

6) Auskultasi
Normal : Bunyi jantung I dan II reguler

Tambahan : Bunyi jantung III dan IV (mur mur, gallop)

c. Sistem Persarafan
1) Keluhan
Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem persyarafan dalam bentuk data
subyektif (nyeri kepala, pusing, nyeri, kelemahan anggota tubuh, kelumpuhan, baal,
gangguan sensori)
2) Tingkat Kesadaran
a) Composmentis, yaitu kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap
dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang
ditanyakan pemeriksa dengan baik.
b) Apatis, yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya.
c) Delirium, yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur
bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta
meronta-ronta.
d) Somnolen yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila
dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti akan tertidur kembali.
e) Sopor, yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak
terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
f) Semi-coma yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap
pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang nyeri
hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik.
g) Coma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan respons
terhadap pertanyaan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang
nyeri.
3) GCS (Glasgow’s Coma Scale)
GCS dihitung dengan menggunakan penghitungan skor seperti dalam tabel. Hasil
penilaian dijumlahkan. Normalnya, GCS 15

Pengukuran Respon Skor

Eye Spontan Membuka mata 4

(Respon Membuka mata dengan perintah (suara, sentuhan) 3
membuka Membuka mata dengan rangsang nyeri. 2
mata) Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1
 Verbal Berorientasi baik 5
(Respon verbal Bingung , berbicara mengacau, disorientasi tempat dan
4
/ bicara) waktu)
Bisa membentuk kata tetapi tidak bisa membentuk
3
kalimat
Bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang) 2

Tidak bersuara 1

Motor (respon Mengikuti perintah 6

motorik) Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus 5
saat diberi rangsang nyeri)
Withdraw (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
4
menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri
Menjauhi rangsang nyeri 3

Extensi spontan 2

Tidak ada gerakan 1

Tingkat kesadaran berdasarkan skala nilai dari skor yang didapat dari penilaian GCS
pasien :

Nilai GCS Composmentis : 15-14 Nilai GCS Sopor : 6-5

Nilai GCS Apatis : 13-12 Nilai GCS Semi Coma : 4
Nilai GCS Delirium : 11-10 Nilai GCS Coma :3
Nilai GCS Somnolen : 9-7

4) Inspeksi
a) Bentuk kepala
Brachycephal (bulat), mesocephal (medium), dolichocephal (lonjong)

b) Pupil: Periksa kesamaan ukuran, bentuk, reaksi terhadap cahaya

(1) Isokor adalah keadaan dimana kedua pupil sama besar dan bentuknya.
(2) Miosis adalah keadaan di mana pupil yang mengecil, dan kadang-kadang amat
kecil (pinpoint), misalnya pada intoksikasi morfin.
(3) Midriasis adalah keadaan di mana pupil yang dilatasi, misalnya pada kerusakan
saraf otak III.
(4) Refleks pupil terhadap cahaya diperiksa dengan meminta pasien melihat obyek
yang jauh, kemudian diberi rangsangan cahaya.
5) Kaku kuduk
Diisi sesuai format, ada atau tidak.

6) kelumpuhan
Diisi sesuai format, ada atau tidak. Jika ada, tuliskan bagian tubuh yang mengalami
kelumpuhan.

7) Pemeriksaan 12 Syaraf Kranial

 a) I (Olfaktorius)
Normalnya klien tidak mengalami gangguan pada fungsi penghidu.

b) II (Optikus)
Normalnya kemampuan penglihatan klien 20/20 atau tidak ada gangguan pada
fungsi penglihatan.

c) III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusens)

Normalnya tidak ada gangguan pada respon pupil terhadap cahaya, gerakan otot
bola mata.

d) V (Trigeminus)
Normalnya refleks kornea positif, tidak terdapat gangguan sensori dan motorik
wajah.

e) VII (Fasialis)
Normalnya tidak ada gangguan pada fungsi sensorik lidah bagian anterior, kontrol
ekspresi wajah, lakrimasi, dan salivasi.

f) VIII (Vestibulokoklearis)
Normalnya tidak ada gangguan fungsi pendengaran dan keseimbangan

g) IX (Glosofaringeal)
Normalnya tidak ada gangguan pada fungsi sensori lidah posterior

h) X (Vagus)
Normalnya tidak ada gangguan pergerakan ovula dan refleks menelan

i) XI (Aksesorius)
Normalnya tidak ada gangguan fungsi otot Sternocledomastodeus dan trapezius j)
XII (Hipoglosus)

Normalnya tidak ada gangguan kemampuan gerakan lidah, kemampuan menelan.

8) Sensori
Normalnya tidak ada gangguan sensori

Gangguan yang mungkin muncul: gangguan tajam penglihatan, gangguan tajam

pendengaran, gangguan pengecapan, gangguan penghidu, gangguan perabaan
(paresthesia)

9) Motorik
Tes romberg normalnya negatif (tidak ada gangguan)

10) Refleks
Refleks Fisiologis normalnya positif
Refleks patologis normalnya negatif
d. Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)
 1) Keluhan: Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem perkemihan dalam bentuk
data subyektif (tidak bisa berkemih, anyang-anyangan, urin menetes, tidak mampu
mengontrol BAK)
2) Inspeksi, Palpasi, Balance cairan
Isi atau beri tanda pada kolom yang tersedia sesuai kondisi klien

e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

1) Keluhan: Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem pencernaan dan eliminasi
bowel dalam bentuk data subyektif (mual, muntah, tidak nafsu makan, nyeri menelan,
nyeri, kembung, diare, konstipasi, tidak mampu mengontrol BAB)
2) Inspeksi
Bibir : warna (anemis, sianosis), mukosa (lembab, kering)

Gusi : kemerahan, perdarahan, stomatitis, pembengkakan, infeksi

Gigi : karies, posisi, jarak, gigi rahang atas dan bawah, ukuran, warna, lesi, atau adanya
tumor

Lidah : kesimetrisan, kelurusan, warna, ulkus, pecah-pecah, kelainan lainnya.

Tonsil : kemerahan, peradangan, bengkak

Abdomen : bentuk (datar, distensi, ascites), luka operasi, luka colostomi

3) Auskultasi : Bising usus normalnya 5-35 kali/menit

4) Palpasi : normalnya supel. Dapat mengalami distensi, epistotonus, nyeri tekan, massa,
pembesaran organ
5) Perkusi : timpani/hipertimpani/pekak
f. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
1) Keluhan: Tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem muskuloskeletal dalam
bentuk data subyektif (nyeri, kelemahan, fraktur, gangguan fungsi)
2) Inspeksi
Pergerakan sendi : bebas / terbatas

Kekuatan otot

Skala Nilai Keterangan

Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak

Normal 5/5 penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh
Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
Baik 4/5
mampu melawan dengan tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}i
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot
Didokumentasikan dengan cara:

Kekuatan otot Kekuatan otot

ekstremitas ekstremitas kiri
kanan atas atas
Kekuatan otot Kekuatan otot
ekstremitas ekstremitas kiri
kanan bawah bawah
Contoh:
Pada klien dengan kekuatan otot ekstremitas kanan normal, namun pada ekstremitas
kiri mengalami penurunan menjadi 2, hasilnya didokumentasikan:

5 2
5 2
Edema ekstremitas : jika ada edema, tuliskan “+”, jika tidak ada tuliskan “–“ dengan
menggunakan format seperti pada kekuatan otot.

Contoh:
Klien mengalami edema pada kedua tungkai, maka didokumentasikan:

- -
+ +
Kelainan ekstremitas : kelainan bentuk, ukuran, warna.

Tulang belakang : normal/kifosis/lordosis/skoliosis

 Kelainan kulit : warna (kuning, kemerahan, biru, hiperpigmentasi, vitiligo), luka, dll

3) Palpasi

Akral : teraba dingin/hangat/panas

Turgor : kembali cepat/kembali lambat

g. Sistem Endokrin
1) Keluhan: tuliskan keluhan yang berhubungan dengan sistem endokrin dalam bentuk
data subyektif (polidipsi, polifagi, poliuri, kelemahan, tremor, sering berkeringat,
penurunan libido, demam)
2) Inspeksi : Tanda disfungsi sistem endokrin (kelemahan, bentuk dan proporsi tubuh,
edema periorbita, exopthalmus, ekspresi wajah (datar atau tumpul), kelainan bentuk
dan penebalan lidah, tremor, pembesaran kelenjar tiroid, peningkatan vena jugularis,
hiperpigmentasi atau hipopigmentasi pada leher, infeksi jamur,
penumbuhan luka yang lama, bersisik dan petechiae, Bufflow neck, dll) 3)
Palpasi : Beri tanda pada pilihan ya atau tidak.

7. Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang terdiri atas: tanggal pemeriksaan, jenis pemeriksaan,
hasil pemeriksaan, nilai normal, dan hasil bacaan.

8. Pengobatan dan Perawatan

a. Pengobatan
Tuliskan tanggal instruksi, nama obat, dosis, rute, waktu pemberian.

Contoh:
Cefadroxil 500 mg/8 jam/IV Atau Cefadroxil 3 x 500 mg/IV

b. Perawatan
Tuliskan jenis tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien.

Contoh: Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam, tirah baring, alih baring setiap 2 jam.
B. Klasifikasi Data
 Tuliskan data sesuai pada kelompok sesuai jenis data (subyektif dan obyektif).
 Data-data yang dituliskan pada klasifikasi data adalah data-data yang bermasalah atau yang
merupakan batasan karakteristik dari masalah keperawatan yang ditegakkan.
 Jangan menuliskan data normal yang tidak berhubungan dengan masalah keperawatan dan
terapi (misalnya terpasang infus, terpasang oksigen).
 Contoh:
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengeluh sesak napas 1. Frekuensi pernapasan 30/menit
2. Klien mengeluh lemas 2. Jenis pernapasan kusmaul
3. Klien mengatakan sesak napasnya 3. Terdapat penggunaan otot
bertambah parah jika digunakan untuk bantu pernapasan
beraktivitas 4. Terdapat pernapasan cuping hidung
C. Analisa Data
 Kelompokkan data dari klasifikasi data sesuai dengan pola yang teridentifikasi bermasalah.
Misalnya kolom pertama berisi data yang berhubungan dengan pola eliminasi saja, kolom kedua
berisi data yang berhubungan dengan pola nutrisi saja, dst.
 Kolom data dapat diisi dengan data subyektif saja, data obyektif saja, maupun data subyektif
dan obyektif sesuai dengan batasan karakteristik masalah keperawatan yang ditegakkan.
 Ketentuan pengisian sesuai jenis masalah keperawatan:
1. Jenis masalah problem focused
a. Tuliskan masalah keperawatan pada kolom masalah
b. Tuliskan faktor yang berhubungan pada kolom etiologi
c. Tuliskan data dukung yang sesuai dengan batasan karakteristik masalah pada kolom
data. Jangan tuliskan data yang tidak berhubungan dengan masalah atau pola yang
teridentifikasi bermasalah. Contoh:
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 Data Subyektif: Hiperventilas Pola napas
1. Klien mengeluh sesak napas i tidak efektif
Data Obyektif:
1. Frekuensi pernapasan 30 kali/menit
2. Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Terdapat pernapasan cuping hidung
2. Jenis masalah risiko
a. Tuliskan masalah keperawatan pada kolom masalah
b. Kosongkan kolom etiologi, beri tanda ‘―’ pada kolom tersebut untuk mencegah
pengisian oleh pihak lain yang tidak bertanggung jawab.
c. Tuliskan data dukung yang sesuai dengan faktor masalah pada kolom data. Contoh:
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

2 Faktor risiko: ― Risiko jatuh

1. Klien mengatakan dua hari yang lalu pernah
terjatuh karena kepalanya terasa pusing

2. Klien mengeluh pusing jika menegakkan leher

3. Jenis masalah promosi kesehatan

a. Tuliskan masalah keperawatan pada kolom masalah
b. Kosongkan kolom etiologi, beri tanda ‘―’ pada kolom tersebut untuk mencegah
pengisian oleh pihak lain yang tidak bertanggung jawab.
c. Tuliskan data dukung yang sesuai dengan batasan karakteristik pada kolom data.
Contoh:
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
 3 Data Subyektif: ― Kesiapan
1. Klien mengatakan ingin meningkatkan
meningkatkan kenyamanan kenyamanan
2. Klien mengatakan ingin
meningkatkan rileksasi
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Tuliskan diagnosis keperawatan dalam komponen lengkap sesuai urutan prioritas masalah.

Contoh:
1. Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi yang ditandai oleh:
Data subyektif:

- Klien mengeluh sesak napas Data obyektif:

- Frekuensi pernapasan 30 kali/menit
- Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
- Terdapat pernapasan cuping hidung
2. Risiko jatuh yang ditandai oleh:
Faktor risiko:

- Klien mengatakan dua hari yang lalu pernah terjatuh karena kepalanya terasa pusing
- Klien mengeluh pusing jika menegakkan leher
3. Kesiapan meningkatkan kenyamanan yang ditandai oleh: Data subyektif:
- Klien mengtakan ingin meningkatkan kenyamanan - Klien mengatakan ingin meningkatkan
rileksasi.

E. Nursing Careplan
 Tuliskan nomor diagnosis sesuai urutan prioritas pada kolom nomor
 Tuliskan diagnosis keperawatan dengan komponen lengkap (problem focused: PES, risiko: PS
(faktor risiko), promosi kesehatan: PS) pada kolom diagnosis keperawatan.
 Tuliskan tujuan dan kriteria hasil yang memenuhi standar SMART (Specific, Measurable,
Achievable, Rationable, Time) pada kolom tujuan dan kriteria hasil.
 Tuliskan rencana tindakan keperawatan pada kolom rencana tindakan keperawatan dengan
ketentuan:
1. Tuliskan rencana dalam bentuk kalimat perintah/ diawali oleh kata perintah (observasi, kaji,
ajarkan, kolaborasi, lanjutkan terapi, anjurkan, dll)
2. Tuliskan rencana secara lengkap
a. Tindakan mandiri : tuliskan jenis tindakan secara detail
Contoh : Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

b. Tindakan kolaborasi : tuliskan jenis tindakan, siapa yang diajak berkolaborasi

Contoh : Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen 3L/menit
melalui nasal kanul.
c. Terapi obat : tuliskan nama obat, dosis, waktu, rute
Contoh : Lanjutkan pemberian terapi antibiotik cefotaxim 500mg/8 jam/IV

3. Berikan penomoran pada rencana tindakan yang didokumentasikan.

4. Tuliskan rasional rencana tindakan pada kolom rasional
  Tuliskan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada hari pertama di kolom
implementasi keperawatan dengan ketentuan:
1. Tuliskan hari, tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan
2. Tuliskan implementasi dalam kalimat berita
3. Tuliskan hasil evaluasi formatif dalam bentuk ‘hasil’ atau ‘respon’ di bawah setiap
dokumentasi tindakan keperawatan.
4. Berikan paraf dan nama perawat pada setiap akhir dokumentasi tindakan keperawatan
5. Jangan meninggalkan kolom kosong
6. Jangan menuliskan rencana tindakan yang tidak dilaksanakan. Hanya tuliskan rencana
tindakan yang sudah dilakukan.
7. Dokumentasi tindakan pemberian terapi tidak perlu mencantumkan waktu pemberian
Contoh:
Rencana tindakan : Lanjutkan pemberian terapi antibiotik cefotaxim 500 mg/8 jam/IV

Implementasi : Memberikan terapi antibiotik cefotaxim 500mg/IV

Tuliskan hasil evaluasi keperawatan pada kolom evaluasi dengan ketentuan:

1. Tuliskan hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan tindakan

2. Tuliskan evaluasi dengan format SOAP. Data pada S dan O mengacu pada hasil evaluasi
sesuai dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
3. Tuliskan paraf dan nama perawat pada akhir dokumentasi
4. Evaluasi keperawatan dilakukan dan didokumentasikan setiap hari untuk setiap diagnosis
keperawatan.
 Contoh terdapat pada halaman selanjutnya.

F. Catatan Perkembangan
 Catatan perkembangan digunakan untuk menuliskan implementasi dan evaluasi hari ke-2 dan
selanjutnya.
 Sistem pendokumentasian implementasi dan evaluasi mengacu pada
sistem pendokumentasian di tabel NCP.