YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa : Ersiyana

NIM : 2018.C.10a.0934
Ruang Praktek :-
Tanggal Praktek :-
Tanggal & Jam Pengkajian : Sabtu, 04 Juli 2020

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny.D
Tempat / tanggal lahir : Kasongan 01 Febuari 1994
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :O
Alamat : Jalan Beliang no 110
Diagnosa Medis :-
Penghasilan Per Bulan :-
Tanggal Masuk RS : Rabu, 01 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 04 Juli 2020
Nomor Rekam Medik : 1234xxx
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Beliang no 110
Hubungan dengan Klien : Kakak Pasien
II. STATUS KESEHATAN
A. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan keputihan yang berbau dan merasa tidak nyaman saat berhubungan
intim.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :

Seorang wamita usia 26 tahun datang ke poli ginekologi untuk melakukan
pemeriksaan, pasien mengatakan keputihan yang berbau dan merasa tidak nyaman
saat berhubungan intim. Dari hasil pemeriksaan didapatkan nyeri tekan abdomen
bagian bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri sedang, keputihan, keluar cairan
berbau, pertama haid usia 13 tahun, siklus menstruasi 28 hari, lama haid 8 hari, nyeri
saat haid, konjungtiva anemis. Tanda-tanda vital TD: 100/90 mmHg, N: 88x/menit,
RR: 24x/menit, S: 37,5℃.

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :

-
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
-

E. Riwayat Obstetric Dan Ginekologi

-

III. PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Pasien tampak kesakitan menahan nyeri saat haid

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : compos mentis
b. Ekspresi wajah : meringis
c. Bentuk badan : simetris
d. Cara berbaring/bergerak :
e. Berbicara : lancar
f. Suasana hati : gelisah
g. Penampilan : cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : klien dapat membedakan siang dan malam
 Orientasi Orang : klien dapat membedakan keluarga dan petugas
  Orientasi Tempat : klien tahu bahwa dirinya sedang dirumah sakit

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,5 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 88 x/mt
c. Pernapasan/RR : 24 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 100/90 mm Hg

4. Pernapasan (Breathing)
(Tidak dilakukan pemeriksaan)
5. Cardiovaskuler (Bleeding)
(Tidak dilakukan pemeriksaan)

6. Persarafan (Brain)
(Tidak dilakukan pemeriksaan)

7. Eliminasi (Bladder)
(Tidak dilakukan pemeriksaan)

8. Eliminasi Alvi (Bowel)

(Tidak dilakukan pemeriksaan)

9. Tulang Otot-Integumen (Bone)

(Tidak dilakukan pemeriksaan)

10. Kulit Rambut

(Tidak dilakukan pemeriksaan)

11. Sistem Penginderaan

(Tidak dilakukan pemeriksaan)

12. Leher dan Kelenjar Limfe

(Tidak dilakukan pemeriksaan)

13. Sistem Reproduksi

(Tidak dilakukan pemeriksaan)
IV. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
- Swab vagina
- Uji pH

V. PENATALAKSANAAN MEDIS
- Tidak ada

Palangka Raya, 04 Juli 2020

Mahasiswa,

(Ersiyana)
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Klien mengatakan Candida Albican Gangguan rasa nyaman
keputihan yang berbau dan ↓
merasa tidak nyaman saat Vaginitis
berhubungan intim. ↓
DO : - Pasien tampak Secret Porulens
menahan nyeri ketika ↓
ditekan abdomen bagian Berbau
bawah
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan infeksi candida albicans ditandai

dengan keputihan yang berbau.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.D
Ruang Rawat : -
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan gangguan rasa nyaman
pada klien berkurang
Intervensi
1. Anjurkan klien agar selalu menjaga
daerah lipatan paha untuk tetap
kering
2. Anjurkan klien agar mengganti
pakaian dalam setiap 4 jam sekali
atau selepas BAK
3. Anjurkan agar klien segera
mengeringkan daerah genetalia
sehabis BAB/BAK (sebaiknya
dengan tissue atau lap kering)
4. Anjurkan klien memakai antiseptic
larutan iodine poviden 5-10 % 4
kali sehari.
Rasional
1. Mencegah perkembangan jamur
karena daerah lembab merupakan
tempat ideal berkembangnya jamur
2. Untuk menjaga kelembaban daerah
genetalia
3. Menjaga kelembaban dan tetap
kering serta mencegah infeksi
berulang
4. Untuk mencegah berkembangnya
jamur dan mengurangi bau serta bila
terjadi gatal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.D
Ruang Rawat : -

Tanda tangan dan

Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Sabtu, 04 Juli 2020 1. Menganjurkan klien agar menjaga dareah lipatan S : Klien mengatakan sudah memahami Ersiyana
paha supaya tetap kering intruksi yang diberikan dan mampu
Pukul 10.00 WIB 2. Menganjurkan klien agar mengganti pakaian dalam mengulangi intruksi
setiap 4 jam sekali atau selepas BAK
3. Menganjurkan agar klien segera mengeringkan O : Klien ikut berperan aktif dalam diskusi
daerah genetalia sehabis BAK/BAB masalah keputihan
4. Memberikan antiseptic larutan iodie poviden 5-10 A : Masalah teratasi sebagian
% 4 kali sehari
P : Lanjutkan intervensi