PRAKTIK KLINIK KMB

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. X DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIS
DI BANGSAL BOUGENVILLE RUMAH SAKIT RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

DISUSUN OLEH:
DYAH ANGGRAINI
NIM. 020319609

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Kelolaan Asuhan Keperawatan Pada Tn. Suta Dengan Diagnosa penyakit paru
obstruksi kronis DI Bangsal Bougenville Rumah Sakit RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

Disusun Oleh:
Dyah Anggraini
NIM. 020319609

Disahkan pada tanggal:

_________________________________

Preseptor/CI, Pembimbing Akademik,

(_________________________) (Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep)

NIP................................... NIK. 523031
 PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI NERS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
“WOUND CARE”

Nama Mahasiswa  DYAH ANGGRAINI

Tempat Praktek/Ruangan
Tanggal Praktek
Tanggal Pengkajian
Sumber Data
 RSUD BAYU ASIH
PURWAKARTA/BOUGENVILLE
 23 JANUARI – 20 FEBRUARI 2023
 26 JANUARI 2023
 Pasien Dan Keluarga Pasien

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama (Initial)  SUTA JUMENA
No. RM  00.34.00.84
Usia  81 TAHUN
Jenis Kelamin  LAKI-LAKI
Alamat (Kabupaten)  66 TANJUNG III NO 4. RT 32 RW 09 KEL. :
NAGRITENGAH KEC. PURWAKARTA
KAB./KODYA PURWAKARTA PROVINSI
JAWA BARAT
Pendidikan  SLTP
Pekerjaan  -
Agama  ISLAM
Tanggal Masuk  22 JANUARI 2023
Ruangan  BOUGENVILLE
Diagnosa Medis  PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama (Initial)  MAMAH ROHIMAH
Usia  49 TAHUN
Alamat (Kabupaten)  Gg TANJUNG 3 RT. 32 RW. 09 NO. 4 NAGRI
 TENGAH
Hubungan  ANAK

B. KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama saat Pengkajian Tn Suta mengeluh batuk berdahak, dan sesak napas
sejak 2 hari yang lalu.di sertai sakit perut Kembung

C. STATUS EKONOMI KELUARGA

1. Pendapatan Bulanan
 3 juta/bulan

2. Pengeluaran untuk Kesehatan

 2 – 4 juta/bulan

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang

a) Alasan masuk RS : Tn Suta dating dengan keluhan sesak sejak 3 hari disertai
demam, batuk dan sering berkeringat di malam hari
b) Riwayat Kesehatan Pasien ; Tn Suta,mengeluh batuk dahak susah keluar,di sertai
sesak napas,dan perut terasa sakit dan kembung

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn Suta sebelumnya sering mengalami sakit perut ,di sertai kembung,dan sering sesak
bila kecapekan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Tn Suta tidak pernah menderita batuk dan sesak napas seperti di alami
Tn.Suta Sekarang ini.
Genogram
Ket : = laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

= garis perkawinan

= garis keturunan

= garis serumah
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

No Pola Kesehatan Hasil Pengkajian

1 Pola Persepsi Kesehatan Sebelum Sakit: kuat melakukan aktivitas sehari-
hari

Saat Sakit: merasakan berdebar-debar,bila

kecapekan melakukan kegiatan aktivitas

2 Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum Sakit: Tn Suta makan 3x1 sehari porsi
sedang habis dan minum air putih 8 gelas /hari

Saat Sakit: Tn Suta makan diet yang tersedia

habis 1/2 porsi

3 Pola Eliminasi Sebelum Sakit: BAB 2 x/hari ,BAK 3 s/d 4 x/hari

Saat Sakit: BAB 1X sehari, BAK 4-5X sehari

4 Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit: selalu tidak ingin dibantu
keluarga, kuat melakukannya sendiri, dan tidak
enak jika berdiam diri saja

Saat Sakit: lemas, nafas terasa sesak jika sedang

kecapean, dibantu oleh keluarga setiap melakukan
sesuatu

5 Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit: Tn Suta tidur malam mulai pukul
2100 s/d 04.30
Kadang siang hari tidur 40 menit

Saat Sakit: Tn Suta tidur cukup 7 jam

6 Pola Persepsi Kognitif Sebelum Sakit: semua terasa normal

 Saat Sakit: kepala jadi pusing dan tidak mampu
mengingat sesuatu

7 Pola Persepsi dan Konsep Diri Sebelum Sakit: melakukannya sendiri tidak mau
dibantu keluarga

Saat Sakit: lemas, tidak kuat sendiri sehingga

perlu bantuan keluarga

8 Pola Hubungan Peran Sebelum Sakit: pasien terlihat berhubungan baik

dengan siapa saja

Saat Sakit: selama perawatan pasien sering

berhubungan dengan perawat dengan baik

9 Pola Seksual dan Reproduksi Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 80

tahun

10 Pola Koping Stress dan Sebelum Sakit: Tn Suta menerima dengan

Toleransi sakitnya sekarang Kognitif dan persepsi tentang
penyakitnya

Saat Sakit: Tn Suta menanyakan tentang

penyakitnya,bisa di sembuhkan apa tidak

11 Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum Sakit: pasien selalu solat 5 waktu

Saat Sakit: . pasien terlihat jarang solat

dikarenakan lseluruh badan lemas tetapi tidak
membuatnya jauh dari tuhan
F. PENGKAJIAN FISIK (HEAD TO TOE)

Kepala  Inspeksi:
Bentuk kepala bulat,rambut sebagian putih dan simetris

 Palpasi:
tidak terdapat luka dan edema

Mata  Inspeksi:
kedua mata sembab, kedua kelopak mata bawah terlihat
hitam dan kedua mata simetris

 Palpasi:
Konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik

Hidung  Inspeksi:
Lubang hidung simetris, tidak ada polip, bersih tidak ada
sekret

 Palpasi:
Tidak terdapat luka, bisa mencium dengan baik

Telinga  Inspeksi:
Simetris, bersih,tidak ada serumen, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran

 Palpasi:
Tidak terdapat luka
Leher  Inspeksi:
Bersih, tidak ada goresan luka

 Palpasi:
Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid

Dada  Inspeksi:
Simetris, adanya bentuk dada seperti tong, terlihat
meninggikan bahu ketika bernafas, pengembangan dada
kanan kiri sama

 Auskultasi:
Bunyi nafas mengi,ronkhi pada paru bagian kanan dan
wheezing pada bagian paru kiri

 Palpasi :
Vocal fremitus sama kanan kiri

 Perkusi:
Terdapat bunyi pekak pada paru-paru

Abdomen  Inspeksi:
Simetris, tidak ada luka bekas operasi

 Auskultasi:
Peristalik usus 8x/menit
  Palpasi:
Tidak terdapat nyeri ketika ditekan

 Perkusi:
Timpani

Genetalia  Inspeksi:
Bersih, tidak terpasang kateter

 Palpasi:
Tidak terdapat luka dan nyeri

Ekstremitas  Inspeksi:
Ekstremitas kanan dapat bergerak bebas, sedangkan
ekstremitas kiri terpasang infus RL

 Palpasi:
Tidak terdapat edema

 Penilaian Kekuatan Otot:

Terlihat sedikit lemas untuk digerakkan

 Penilaian Pitting Edema (Jika ada):

Tidak ada
 Integumen Turgor kulit elastis warna coklat,luka tidak ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Elektro Kardio Gram (EKG)
Catatan: (Silahkan Ijin kepada pembimbing Klinik untuk melengkapi dengan Foto
Hasil Pemeriksaan EKG. Hal ini penting agar mahasiswa dapat lebih memahami
hasil EKG dan mampu menginterpretasikannya)

2. Pemeriksaan Laboratorium
 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dalam Interpretasi
satuan
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 13.8 14.00-18.00 g/dL Normal
Eritrosit 4.55 4.70-6.20 10^6/ul Normal
Leokosit 13.8 4.5-10.3 10*3/uL Tinggi
Trombosit 162 150-450 10*3/uL Normal
Hematokrit 39.9 40-52 % Normal
MCV 88.8 80-94 fl Normal
MCHC 34,6 33-37 g/dl Normal
MCH 30.3 27-31 fl Normal
Dift Count
Neutrofit% 81 50-70 % Tinggi
Limfosit% 8 25-40 % Rendah
Monosit 10 2-8 % Tinggi
Batang 0 3-5 % Rendah
Kimia klinik
Ureum 36 19.0 —44.0 mg/dl Normal
Kreatinin 1.52 0.70—1.20 mg/dl Tinggi
Natrium 138 135 —145 mol/l Normal
Gula Darah 126 70,0 – 140 mg/dl Normal
Sewaktu 4.8 3,5 – 5.5 mol/L Normal
Kalium 98 96 – 106 mol/L Normal
Clorida
Sero imunologi Negatif Negatf negatif
Rapid antigen
SARS Cov-2

3. Pemeriksaan Radiologi
Catatan: (Silahkan Ijin kepada pembimbing Klinik untuk melengkapi dengan Foto
Hasil Pemeriksaan Radiologi, seperti: foto rongen, CT-Scan, dll)
4. Terapi dan Obat-obatan

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Lansoprazole IV 1X1 bat ini digunakan dalam mengobati

gejala penyakit GERD, yakni kondisi
dimana naiknya asam lambung dari
perut. 

Combiven Nebu 3X1 untuk mengendalikan reversibel

bronkospasma yang disebabkan oleh
penyakit jantung maupun asma akut

NAC Po 3X1 Obat ini digunakan untuk penyakit-

penyakit pada saluran pernafasan
yang ditandai dengan hipersekresi
dahak atau mukus, misalnya bronkitis
akut atau kronis, emfisema paru,
mucoviscidosis dan bronchieactasis.

PCT Po 3X1 Obat ini digunakan untuk meredakan

nyeri ringan hingga sedang seperti
sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot,
serta menurunkan demam

Acetylcyteine Po 3X1 obat yang digunakan untuk

mengencerkan dahak pada beberapa
kondisi, seperti asma, emfisema,
bronkitis, atau cystic fibrosis. Selain
itu, obat ini juga digunakan untuk
mengobati keracunan paracetamol.
Ceftriaxone IV 2X1
Obat ini digunakan pada berbagai
infeksi yang disebabkan oleh bakteri,
seperti infeksi saluran napas, kulit,
jaringan lunak, dan saluran kemih.

Pulmicort Nebu 2X1 Obat yang digunakan untuk

mengontrol genjala dan eksaserbasi
asma pada pasien yang sebelumnya
diterapi dengan bronkodilator
H. RENCANA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Data-data Masalah Etiologi
1 DS Bersihan jalan napas Produksi
Pasien mengeluh batuk dahak tidak efektif sputum yang
susah keluar,sesak napas. produktif
DO
-TD : 130/100
-SUHU ; 36
-NADI : 88X/MNT
-RR : 25X/MNT

2 DS Gangguan rasa nyaman Penumpukan

Pasien mengeluhkan perutnya “nyeri” gas di lambung
sakit dan terasa kembung.
P : di perut
Q : terasa di remas
R : Nyeri terlokalisir
S ; Skala 2
T : hilang timbul
DO
-Perut tampak kembung
-klien tampak gelisah

3 DS Kurang pengetahuan Kurangnya

Tn T tidak mengerti tentang tentang penyakitnya informasi
penyakit yang di alaminya tentang
sekarang ini. penyakitnya
DO
-Klien sering bertanya tentang
penyakitnya
- Klien tampak kebingungan
 Prioritas Diagnosa Keperawatan:

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum yang masi produktif
2 Gangguan rasa nyaman “nyeri” b.d penumpukan gas di lambung
3 Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b.d kurangnya infomasi tentang
penyakitnya

2. Rencana Keperawatan (Gunakan Buku Panduan SLKI dan SIKI)

No Diagnosa Tujuan/Luaran Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
Bersihan jalan napas Setelah di lakukan tindakan Observasi
1. tidak efektif b.d keperawatan 2x24 jam di 1. kaji ulang fungsi
produksi sputum harapkan bersihan jalan pernapasan,irama,
yang masih produktif napsa sebagian teratasi kecepatan, bunyi napas.
dengan kriteria hasil : 2 catat kemampuan
-klien mengatakan sudah mengeluarkan secret dan
sudah dapat mengeluarkan batuk efektif.
dahak. Terapeutik
-klien mengatakan batuk 3.beri posisi semi fowler
berkurang -batuk efektif 4.lakukan teraphi dada
dan mengeluarkan secret 5.ajarkan batuk efektif
-TTV : Kaloborasi
TD :120/80-140/100 6.berikan obat pengencer
NADI :60-100x/mnt dahak
SUHU : 36,5-37,5
RR : 18-22 x/mnt
Gangguan rasa Setelah di lakukan tindakan Observasi
2. nyaman “nyeri” b.d keperawatan 2x24 jam 1. lakukan pendekatan
 penumpukan gas di gangguan rasa nyaman pada klien dan keluarga
lambung “nyeri’ berkurang dengan jelaskan tentang
kriteria hasil : penyebab sakit yang di
Klien mengatakan nyeri alami
berkurang. Terapeutik
-Skala nyeri 2 2. ajarkan pada keluarga
- klien tidak meringgis klien agar ,memberi
TTV kompres hangat pada
TD 120/80-140/100 daerah perut yang sakit.
NADI 60-100X/MNT 3. berikan posisi
SUHU: 36,5-37,5 senyaman mungkin.
Kaloborasi
3 kaloborasi pemberian
obat anti nyeri lambung
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Observasi
3. adalah ketiadaan atau keperawatan 2x24 jam 1. kaji tingkat
defisiensi informasi pengetahuan klien dan pengetahuan pasien dan
kognitif yang tidaka keluarga bertambah keluarga
dekuat terhadap Terapeutik
pengetahuan 2. jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi
dengan cara yang tepat
3. gambarkan tanda dan
gejalan yang biasa
muncul pada penyakit
dengan cara yang tepat
4. gambarkan proses
penyakit dengan cara
yang tepat, sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemanjuan
pasien dengan cara yang
tepat.
3. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
Bersihan 24 -01- 15.30 1.Melakukan terapi S: pasien mengatakan
jalan napas 2023 dada pada klien batuk sudah berkurang
tidak efektif 2.Mengajarkan batuk dan dahaknya sudah
b.d produksi efektif dapat keluar,dan sesak
sputum yang napas sudah berkurang.
masi O: TD 130/100,SUHU
produktif 36,5 Nadi 88x/mnt, RR
20x/mnt
25-01-2023 17.00 1.Melakukan teraphi S: pasien mengatakan
dada pada klien batuk sudah berkurang
2.Mengajarkan batuk dahak nya sudah
efektif berkurang dan sesak
mulai membaik
O: : pasien tampak
rileks
. TD 120/70 mmhg
SUHU 36,5 x/menit
NADI 88x/mnt, RR
20x/mnt
26-01-2023 08.30 1.Melakukan teraphi S: pasien mengatakan
dada pada klien tidak batuk dan sesak
2.Mengajarkan batuk lagi
efektif O:pasien tampak rileks.
TD 120/70 mmhg
SUHU 36,5 x/menit
NADI 88x/mnt, RR
20x/mnt
Gangguan 24-01-2023 14.30 1.mengajarkan S: pasien Mengatakan
rasa nyaman keluarga nyeri di daerah perut
“nyeri” b.d klien ,memberi sudah berkurang ,dan
penumpukan kompres hangat di tidak merasa kembung
gas di daerah perut yang lagi.
lambung sakit. O: Exspresi wajah
2. mengajarkan tehnik rileks,tidak meringis
napas dalam ,untuk
mengurangi nyeri
perut
25-01-2023 15.00 1.mengajarkan S:pasien Mengatakan
keluarga nyeri di daerah perut
klien ,memberi sudah berkurang ,dan
kompres hangat di tidak merasa kembung
daerah perut yang sakit lagi.
. 2. mengajarkan O: Exspresi wajah
tehnik napas rileks,tidak meringis
dalam ,untuk
mengurangi nyeri
perut
26-01-2023 08.00 1.mengajarkan S: pasien Mengatakan
keluarga klien nyeri di daerah perut
memberi kompres sudah berkurang ,dan
hangat di daerah perut tidak merasa kembung
yang sakit. lagi.
2. mengajarkan tehnik
napas dalam ,untuk O: : Exspresi wajah
mengurangi nyeri rileks,tidak meringis
perut
Kurang 24-01-2023 16.00 1. menjelaskan kepada S: pasien dan keluarga
pengetahuan klien dan keluarga mengatakan sudah lebih
tentang tentang penyakit yang mengerti tentang
penyakitnya di deritanya penyakit yang di
b.d sekarang,serta 2. deritanya sekarang.
kurangnya menjelaskan akibat O: Klien dan keluarga
infomasi dari merokok dengan merasa berterima kasih
tentang penyakitnya saat ini. dengan info yang di
penakitnya berikan
25-01-2023 15.30 1. menjelaskan kepada S: pasien dan keluarga
klien dan keluarga mengatakan sudah lebih
tentang penyakit yang mengerti tentang
di deritanya penyakit yang
sekarang,serta 2. dideritanya
menjelaskan akibat O: Klien dan keluarga
dari merokok dengan merasa berterima kasih
penyakitnya saat ini. dengan info yang di
berikan
26-01-2023 09.00 1. menjelaskan kepada S: pasien dan keluarga
klien dan keluarga mengatakan sudah lebih
tentang penyakit yang mengerti tentang
di deritanya penyakit yang di
sekarang,serta 2. deritanya sekarang.
menjelaskan akibat O: Klien dan keluarga
dari merokok dengan merasa berterima kasih
penyakitnya saat ini. dengan info yang di
berikan
4. Evaluasi Keperawatan (Evaluasi menggunakan SOAP per Diagnosa
Keperawatan)

Diagnosa Hari/Tanggal Jam Evaluasi Nama/Paraf

S :Pasien mengatakan sesak

Bersihan 26-01-2023 09.00 nafas berkurang, pasien
jalan napas mengatakan lega setelah
tidak efektif dilakukan nebulizer karena
b.d produksi pasien dapat mengeluarkan
sputum yang dahak, pasien mengatakan
masi batuk berkurang setelah minum
produktif obat vextrim sirup, respirasi 21
x/menit.
O:Nebulizer combivent 2,5
masuk via inhalasi, sekret
keluar berwarna putih purulen,
suara nafas mengi dan ronkhi
pada paru kanan masih ada,
wheezing sudah menghilang,
pasien dapat mempraktekkan
batuk efektif.
A:Diagnosa keparawatan
bersihan jalan nafas tidak
efektif sudah teratasi
P : masalah teratasi
S : pasien Mengatakan nyeri di
Gangguan 26-01-2023 10.00 daerah perut sudah
rasa “nyeri” berkurang ,dan tidak merasa
b.d kembung lagi.
penumpukan O :Exspresi wajah rileks,tidak
gas di meringis
lambung A :sudah teratasi
 P : masalah teratasi

Kurang 26-01-2023 11.00 S :pasien dan keluarga

pengetahuan mengatakan sudah lebih
tentang mengerti tentang penyakit yang
penyakitnya di deritanya sekarang.
b.d O :Klien dan keluarga merasa
kurangnya berterima kasih dengan info
infomasi yang di berikan.
tentang A : sudah teratasi
penyakitnya P: masalah teratasi
 5. Rangkuman Hasil Asuhan Keperawatan
Catatan:
1. Tulislah sebuah rangkuman dengan singkat dan jelas dalam bentuk narasi.
2. Rangkuman berisi tentang kondisi perkembangan pasien terakhir meliputi;
hari/tanggal, jam, diagnosa keperawatan, intervensi yang telah dilakukan dan
hasil evaluasinya.

Mahasiswa,

(_______________________)

Lampiran
Catatan: Lampiran kasus berupa sebuah foto kondisi pasien (khusus untuk pasien dengan
trauma seperti; fraktur, luka bakar, dan jenis luka lainnya. hal ini dilakukan untuk dapat
mempermudah mahasiswa dalam mengenali dan mengingat kasus yang akan/sedang
dikelolanya.

Foto 1: Foto 2:

Foto 3: Foto 4: