FORMULIR DONOR / TRANSPLANTASI ORGAN

A. Diisi oleh Pendonor

Tempat Penyumbangan : _________________________ Tgl :

Nama Donor : _________________________ L/P
No. Identitas/KTP/SIM : _________________________
Alamat Rumah : _________________________ RT/RW :
Kelurahan : _________________________ Kecamatan :
Wilayah : _________________________ Telp/Hp :
Pekerjaan : 1. TNI/POLRI 3. PNS 5. Swasta
2. Petani/Buruh 4. Wiraswasta 6. Mahasiswa/
Pelajar
Tgl Bln Thn
Tanggal Lahir : No. Donor :

Penghargaan yang telah diterima : 10x 25x 50x 75x 100x

Bersediakah saudara donor pada bulan puasa : Ya Tidak
Donor terakhir tanggal :
Sekarang donor yang ke :

B. Diisi Oleh Petugas HB C. Kolom Donor Langsung

Nama Petugas HB : Nama os :
Macam Donor : RS :
Sukarela Pengganti Langsung Loket :
Kadar HB (gr%) : ≤12,5 gr% Dokter yang meminta :
≥12,5 gr% Jenis Darah :
Berat Badan : ______kg Ditolak Karena : HB/BB/Umur/Lain
Golongan Darah : A B AB O Golongan Darah : A B AB O