PENDATAAN MASYARAKAT KELURAHAN CIBADUYUT KIDUL

KODE : CK - / / ( CK-RW/RT/no urut rumah )

Nama KK : ____________________ Nama responden :______________________

DATA UMUM

DATA HUBUNGAN SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di rumah ini :

A. < 3 tahun B. 3 – 10 tahun C. > 10 tahun

2. Bagaimana status rumah yang ditempati ?

A. Sertifikat milik sendiri / keluarga
B. Mengontrak, sejak________ 20_____ sampai ___________ 20_____
C. Menempati rumah milik keluarga /kerabat/kenalan
D. Lain-lain: _______________________________________

3. Apakah seluruh anggota keluarga sudah masuk ke dalam kartu

keluarga?
A. Tidak mempunyai kartu keluarga
B. Sebagian. Ada yang belum masuk, yaitu _________________
C. Ya, sudah

4. Apakah semua anggota keluarga dewasa sudah memiliki KTP di

kelurahan ini ?
A. Ya, sudah semua
B. Ada yang belum, yaitu__________ masih KTP kota/kab_______
C. Semua anggota keluarga dewasa belum memiliki KTP disini

5. Berapa banyak tetangga yang dikenal oleh keluarga ?

A. < 10 KK B. > 10 – 50 KK C. Kenal seluruh KK se-RT
D. Kenal seluruh KK se – RW
E. Kenal seluruh KK se – RW dan KK yang tinggal di lain RW

6. Apakah ada anggota keluarga yang mengikuti / menjabat kepengurusan

di organisasi kemasyarakatan (RW, kader, karang taruna, WPA dll) ?
A. Ya, yaitu_______________ di organisasi _____________________
B. Tidak ada

7. Apakah ada anggota keluarga yang mengikuti kegiatan rutin

masyarakat, seperti pengajian, arisan, rapat RW ?
A. Ya, yaitu _________________ ikut kegiatan _______________
B. Tidak ada
 8. Bagaimana pola ibadah anggota keluarga pada umumnya ?
A. Melakukan ibadah di rumah
B. Sering melakukan ibadah di tempat ibadah
C. Pilihan A atau B ditambah mengikuti kegiatan keagamaan lain selain
yang wajib / rutin (misal pengajian, ceramah)

9. Darimana keluarga mendapatkan informasi mengenai kegiatan

kemasyarakatan, kesehatan, informasi administrasi kependudukan dan
kegiatan lain yang ada di lingkungan RW ?
A. Surat edaran RW B. Wawar di mesjid C. Informasi dari Tetangga
D. Informasi dari kader E. Tidak tahu / tidak ada informasi

10. Jika ada iuran untuk dana sehat (dana yang dipergunakan untuk
kepentingan kesehatan di masyarakat lingkungan RW seperti
Posyandu, posbindu, menengok orang sakit, membantu dana sosial
bersalin, dll) berapa anda bersedia membayar iuran ?
A. Tidak mau membayar, karena___________________
B. Rp. 500,- / KK / bulan C. Rp. 1.000,- / KK / bulan
D. Rp. 2.000 / KK / bulan E. > Rp. 2.000 / bulan

11. Bagaimana sebaiknya iuran dana sehat itu dibayarkan ?

A. Tidak mau membayar, karena______________________________
B. Digabung dengan iuran rutin RW setiap bulan
C. Ada pengurus RW yang khusus memungut dana sehat ke rumah
setiap bulan
D. Warga langsung menyetor ke ketua / pengurus RW
E. Lain-lain : _______________________________________________

DATA SANITASI DASAR

1. Luas rumah : ____________ m2

2. Sumber air minum keluarga berasal dari :

A. Air kemasan galon B. Membeli dari depot air minum
C. Ledeng / PAM D. Lain-lain : _______________

3. Sumber air bersih (mencuci, mandi dan BAB) keluarga menggunakan :

A. Sumur pompa B. Sumur gali C. Ledeng/ PDAM
D. Perpipaan (artesis) E. Menampung air hujan F. Lain-lain_________

4. Kemana pembuangan jamban keluarga ?

A. Tidak punya jamban keluarga B.Septic tank
C. Selokan terbuka D. Selokan tertutup E. Riool kota
F. Kali/sungai kecil G. Lain-lain ________________ H. Tidak Tahu

5. Kemana limbah rumah tangga (sisa air cucian) dibuang ?

A. Septic tank B. Selokan terbuka C. Selokan tertutup
C. Kali / Sungai kecil D. Riool kota E. Sumur / parit resapan
F. Lain-lain : _______________ G. Tidak Tahu
6. Kemana keluarga membuang sampah ?
A. diangkut petugas kebersihan B. Dibakar C. Ditimbun
D. Dibuang ke sungai/kali E. Lain-lain _________________________

PERILAKU PENGOBATAN & DATA KEMATIAN

1. Jika sakit kemana keluarga biasanya berobat ?

A. Membeli obat sendiri di warung/ apotek B. Dukun
C. Pengobatan alternatif___________ D. Puskesmas
E. Pusling di kelurahan F. Bidan_______________
G. Dokter / Klinik swasta ___________ H. Rumah Sakit
I. Lain-lain: _______________

2. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang berobat ke UPT

Puskesmas Kopo ?

A. Ya, yaitu______________ untuk pelayanan __________________

B. Tidak ada

C. Tidak tahu lokasi UPT Puskesmas Kopo

3. Apakah dalam setahun terakhir ada anggota keluarga se-rumah yang

meninggal ?

A. Tidak ada

B. Ya,yaitu _____________usia________tahun / bulan

penyebab kematian ___________________________

POLA MAKAN

1. Berapa kali keluarga mengkonsumsi telur, ikan dan daging ?

A. > 3 x / minggu B. < 3x/minggu C. < 3x / bulan

2. Berapa kali keluarga mengkonsumsi sayur-mayur ?

A. > 3 x / minggu B. < 3x/minggu C. < 3x / bulan

3. Berapa kali keluarga mengkonsumsi buah-buahan ?

> 3 x / minggu B. < 3x/minggu C. < 3x / bulan

4. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium ?

A. Tidak B.Tidak tahu C. Ya, merk ___________
 DATA KHUSUS
Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil,
bayi, balita dan lansia.

DATA IBU HAMIL

1. Nama Ibu Hamil : ______________________________ G. ____ P ______ A______

2. Apakah Ibu hamil memiliki buku KIA (minta diperlihatkan) :

A. Ya B. Tidak C. Tidak tahu apa itu buku KIA

3. Apakah ibu / keluarga melaporkan adanya ibu hamil di rumah kepada ketua
RW / Kelurahan ?
A. Ya B. Tidak, karena __________________________________

3. Dimanakah Ibu hamil memeriksakan kehamilan (paling sering) :

A. Tidak pernah diperiksa B. Dukun paraji __________________
C. Bidan Praktek Swasta __________ D. Bidan Puskesmas /Posyandu
E. Dokter Umum __________ F. Dokter Kandungan____________

4. Umur kehamilan Ibu saat ini ; ______ minggu atau __________ bulan

5. Selama hamil, sudah pernah diperiksa kehamilan : _________kali, (lihat buku

KIA)

6. Apakah selama hamil ibu minum tablet besi ?

A. Tidak B. Ya, < 30 tablet
C. Ya, selama < 3 bulan D. Ya, selama 3 bulan

7. Rencana tempat melahirkan / penolong persalinan :

A. Tidak tahu B. Dukun paraji _________
C. Bidan praktek swasta__________ Rumah Bersalin (RB) ____________
E. Rumah Sakit (RS) ________________

8. Rencana pembiayaan persalinan :

A. Belum tahu B. Jamkesmas C. Jampersal D. SKM / SKTM
E. ASKES F. Biaya Sendiri G. Lain-lain _________________

9. Apakah Ibu hamil mengetahui golongan darahnya ?

A. Tidak
B. Ya, gol darah ___ , keluarga yg sama golongan darahnya: ______________

10. Setelah bersalin nanti, ibu akan menggunakan KB :

A. Tidak tahu B. Tidak akan, karena ______________________
C. Ya, alat kontrasepsi ____________
DATA KHUSUS

Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil,

bayi, balita dan lansia.

DATA BAYI (usia 0 – 11 bulan)

1. Nama Bayi : ________________________ L / P

2. Tanggal lahir : ________________ Umur bayi saat ini : _______ bulan

3. Tempat melahirkan : _____________________________________-

4. BB saat lahir : ___________gram

5. BB saat ini : _______________ gram Panjang Badan : ______________ cm

6. Bayi mempunyai buku KIA ?

A. Ya B. Tidak C. Tidak tahu apa itu buku KIA

7. Ibu membawa bayi ke posyandu ?

A. Ya, selalu setiap bulan B. Ya, tidak setiap bulan C. Tidak pernah
Jika pilih B / C, alasan : _________________________________________

8. Ibu tahu berapa Berat badan bayi pada penimbangan terakhir?

A. Ya, tahu BB dan status gizi bayi
B. Ya, tahu BB saja, tidak tahu status gizi bayi
C. Tidak tahu

9. Imunisasi yang sudah didapatkan oleh bayi (lihat pencatatan pada buku
KIA, sesuaikan dengan tabel imunisasi) :
A. Tidak pernah diimunisasi, karena: ______________________________
B. Imunisasi sudah, sesuai umur seharusnya
C. Ada yang belum didapatkan, yaitu : ___________________
Alasan belum diimunisasi : ___________________________

10. Apakah bayi mendapat ASI Eklusif ? (hanya ditanyakan pada bayi usia
6 - 11 bulan pada saat pendataan)
A. Ya B. Tidak, sudah diberi ______________ pada usia _______ bulan

11. Apakah bayi sudah mendapatkan vitamin A biru ? (hanya ditanyakan pada
bayi usia 6-11 bulan saat pendataan)
A. Ya B. Tidak

13. Kemana ibu membawa bayi jika sakit ?

A. Beli obat sendiri B. Dukun paraji C. Pengobatan alternatif_________

D. Puskesmas E. Bidan ___________ F. Dokter praktek swasta
G. Rumah Sakit
DATA KHUSUS

Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil,

bayi, balita dan lansia.

DATA BALITA (usia 11 – 59 bulan)

1. Nama Balita : ________________________ L / P

2. Tanggal lahir : ________________ Umur balita saat ini : _______ bulan

3. Tempat melahirkan : _____________________________________-

4. BB saat lahir : ___________gram

5. BB saat ini : _______________ gram Panjang Badan : ______________ cm

6. Balita mempunyai buku KIA ?

B. Ya B. Tidak C. Ibu tidak tahu apa itu buku KIA

7. Ibu membawa balita ke posyandu ?

A. Ya, selalu setiap bulan B. Ya, tidak setiap bulan C. Tidak pernah
Jika pilih B / C, alasan : _________________________________________

8. Ibu tahu berapa Berat badan balita pada penimbangan terakhir?

A. Ya, tahu BB dan status gizi balita
B. Ya, tahu BB saja, tidak tahu status gizi balita
C. Tidak tahu

9. Apakah balita sudah mendapatkan vitamin A merah ?

A. Ya, bulan _____________ B. Tidak

10. Kemana ibu membawa balita jika sakit ?

A. Beli obat sendiri B. Dukun paraji

C. Pengobatan alternatif_________ D. Puskesmas

E. Bidan ___________ F. Dokter praktek swasta G. Rumah Sakit

11. Apakah balita ini memiliki penyakit bawaan, penyakit khronis atau dalam
3 bulan terakhir pernah sakit diare, ISPA, batuk lama > 2 minggu atau
infeksi akut lain?

A. Ya, menderita penyakit __________________________

B. Tidak
DATA KHUSUS

Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil,

bayi, balita dan lansia.

DATA PRA LANSIA - LANSIA (usia > 45 tahun)

1. Nama Pra lansia / Lansia : ________________________ L / P

2. Umur : _______ tahun

3. Apakah mempunyai / pernah mengalami penyakit darah tinggi, kencing

manis, stroke ?

A Tidak B. Tidak tahu

C. Ya, menderita _______________________ sejak tahun____________

TD terakhir : ____ /___ mmHg Gula darah GDP :________ GD 2jPP_____

4. Seberapa sering anda makan makanan asin (mengandung kadar garam

tinggi) ?
A. < 3 x / minggu B. > 3x/minggu

5. Seberapa sering anda makan makanan berlemak ?

B. < 3 x / minggu B. > 3x/minggu

6. Seberapa sering anda mengkonsumsi makanan/minuman yang

mengandung kadar gula tinggi (seperti soft drink, teh manis, syrup, kue,
dll) ?
A. < 3 x / minggu B. > 3x/minggu

7. Apakah anda melakukan olah raga ?

A. Ya, sebanyak _____ x / minggu, olahraga________________________
B. Tidak

8. Apakah anda datang ke Posbindu ?

A. Tidak tahu arti Posbindu / Tidak tahu ada posbindu
B. Ya, kadang-kadang C. Ya, selalu setiap bulan

9. Berapa kali anda memeriksakan tekanan darah anda ?

A. Tidak pernah B. 1 – 3 kali / tahun
C. 3 – 10 kali / tahun D. 1-3 x/bulan

10. Dimana anda biasanya memeriksakan tekanan darah anda ?

A. Pusling kelurahan B. Posbindu C. Puskesmas D.Bidan swasta

E. Dokter swasta / RS F. Tidak pernah diperiksa
11. Apakah anda mengetahui berapa tekanan darah anda terakhir ?

A. Ya, yaitu ___ /_____ mm Hg

B. tidak tahu C. tidak pernah diperiksa

11. Dimana biasanya anda berobat ketika mengalami keluhan / sakit ?

A. Membeli obat sendiri B. dukun

C. Pengobatan alternatif,____________ D. Bidan E. Puskesmas
F. Dokter/klinik swasta G. Rumah Sakit
H. Tidak diobati sama sekali

12. Apakah anda pernah datang berobat ke klinik lansia UPT Pkm Kopo ?

A. Ya, rutin B. Ya, Jarang

C. Tidak pernah D. Tidak tahu ada klinik lansia

13. Apa aktivitas sosial kemasyarakatan/keagamaan yang anda ikuti ?

A. Pengajian/kegiatan di tempat ibadah B. Menjadi Peserta rapat RW
C.arisan RW D. Kegiatan olahraga___________ di____________________
D. Menjadi anggota / pengurus / panitia ______________