SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sitti Munawar, S.STP.,M.Si

NIP : 197803041996122001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau Prov. Sulawesi Tenggara

Dengan Ini menyatakan bahwa Puskesmas yang diajukkan untuk dilakukan survey
akredtasi puskesmas Tahun Anggaran 2022 :

1. Telah terregistrasi di Pusdatin Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2. Memiliki izin opreasional yang masih berlaku

3. Memiliki dokter umum

4. Jabatan kepala Puskesmas sesuai dengan Permenkes 43 Tahun 2019

tentang Pusat kesehatan Masyarakat

5. Tidak Sedang dilakukan Rehabilitasi berat pada Tahun 2022

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
unsur paksanaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Sitti Munawar, S.STP.,M.Si

NIP. 197803041996122001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,

NIP : 196301261987031005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau Prov. Sulawesi Tenggara

Dalam rangka Penyelenggaraan Kegiatan Akreditasi Puskesmas di Kota Baubau

Provinsi Sulawesi Tenggara melalui pembiayaan anggaran DAK Non Fisik Tahun
2019 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan mutasi bagi tenaga terlatih pendamping Kab/Kota

selama minimal 3 tahun;

2. Pendampingan akreditasi dilakukan oleh Tim Pendamping yang telah

tersertivikasi Pendamping Akreditasi FKTP.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
unsur paksanaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,
NIP. 196301261987031005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,

NIP : 196301261987031005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau Prov. Sulawesi Tenggara

Dalam rangka Penyelenggaraan Kegiatan Akreditasi Puskesmas di Kota Baubau

Provinsi Sulawesi Tenggara melalui pembiayaan anggaran DAK Non Fisik Tahun
2020 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Membuat Laporan Pendampingan Pasca Survey minimal 6 bulan sekali

melalui aplikasi SIAF bagi Puskesmas yang mendapatkan dana
Pendampingan Pasca akreditasi bersumber DAK Non Fisik TA. 2020

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
unsur paksanaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,
NIP. 196301261987031005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,

NIP : 196301261987031005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau Prov. Sulawesi Tenggara

Dalam rangka Penyelenggaraan Kegiatan Akreditasi Puskesmas di Kota Baubau

Provinsi Sulawesi Tenggara melalui pembiayaan anggaran DAK Non Fisik Tahun
2020 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak mengajukan DAK Non Fisik untuk menu

Rehabilitasi/Renovasi/Pembangunan baru TA. 2020

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
unsur paksanaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,
NIP. 196301261987031005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,

NIP : 196301261987031005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau Prov. Sulawesi Tenggara

Dalam rangka Penyelenggaraan Kegiatan Akreditasi Puskesmas di Kota Baubau

Provinsi Sulawesi Tenggara melalui pembiayaan anggaran DAK Non Fisik Tahun
2019 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin bahwa tingkat kelulusan Akreditasi Puskesmas harus lebih tinggi

dari sebelumnya bagi Puskesmas yang mendapatkan dana survey
reakreditasi bersumber DAK Non Fisik TA 2020.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
unsur paksanaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,
NIP. 196301261987031005
 DATA PEMETAAN PUSKESMAS SASARAN AKREDITASI
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
TAHUN 2020

PUSKESMAS
NO URAIAN
WOLIO MEO-MEO SORAWOLIO

Teregistrasi pada
1 PUSDATIN Kemenkes YA YA YA
RI

Memiliki Izin
2 Penyelenggaraan/ YA YA YA
Operasional

3 Memiliki Dokter Tetap YA YA YA

Peryaratan Kepala
Puskesmas sesuai
4 YA YA YA
PERMENKES 75 Tahun
2014

Yang membuat pernyataan,

Dr. Wahyu,SKM,M.Sc.PH,
NIP. 196301261987031005
PENDAMPINGAN PRASURVEY AKREDITASI
43.51.5.2.2.27.01