Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo No.

3 Nama Lengkap :………………………………………

No. Rekam Medik :………………………………………
( Jl. H. Mencong) Kota Tangerang 15151 Tanggal Lahir :………………………………………
Jenis Kelamin :L/P
Telp.: 021 7301365-73454951
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

PENGKAJIAN ULANG NYERI DAN PEMANTAUAN NYERI

Ruang Rawat/Unit Kerja : ............................
Skor nyeri Pengkajian Ulang
0 : Tidak ada nyeri  1x/shift bila skor nyeri 1-3
1-3 : Nyeri ringan  Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
4-6 : Nyeri Sedang  Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
7-10 : Nyeri berat  Dihentikan bila skor nyeri 0
Tanggal Skor Tindakan petugas Tanggal Skor Tindakan Petugas
Jam nyeri Jam nyeri

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-10-00
Skor nyeri Pengkajian Ulang
0 : Tidak ada nyeri  1x/shift bila skor nyeri 1-3
1-3 : Nyeri ringan  Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
4-6 : Nyeri Sedang  Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
7-10 : Nyeri berat  Dihentikan bila skor nyeri 0
Tanggal Skor Tindakan petugas Tanggal Skor Tindakan Petugas
Jam nyeri Jam nyeri

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-10-00
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-10-00