Melayni Setulus Hati

Jl. Pongtiku No. 02 Telp (0426) – 2324515 Mamuju Sulawesi Barat

No RM :
EDUKASI PASIEN
TERINTEGRASI Nama Lengkap :
Diisi oleh : Dokter/Perawat/Farmasi/Gizi Tanggal Lahir :

Tanda tangan dan

Tgl/ Nama Jelas
Materi Edukasi
Jam Pasien/ Staf RS
Evaluasi
keluarga /PPA

Ket : untuk evaluasi pemahaman awal pasien tentang edukasi,: SM: Bila sudah mengerti, PEU:
Bila perlu edukasi ulang, HB: Bila perlu hal baru