PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINUNUK
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
e-mail: pkmcinunuk@gmail.com

Nomor : 800/0061/I/2023/PKM
Tentang : Surat Pernyataan Sisa Persediaan Cetakan Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN
SISA PERSEDIAAN CETAKAN TAHUN 2022

Pada hari ini sabtu tanggal tiga puluh satu bulan desember tahun dua ribu dua puluh
dua (31-12-2022), yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj. Yan Elfi

NIP : 19780103 200904 2 006
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/A
Jabatan : Kepala Puskesmas Cinunuk

Menyatakan bahwa benar adan sisa persediaan cetakan per 31 Desember Tahun
2022, yang akan digunakan sebagai saldo awal persediaan cetakan di Bulan Januari
Tahun 2023, dengan lampiran sebagai berikut:

No Jenis Cetakan Nomor Register Sisa Persediaan

Porporasi Cetakan
Buku Lembar
(*) (*)
1 Tanda bukti pembayaran 0079201 – 0079400 4 42
administrasi pasien (Karcis 0079401 – 0079600
Merah) 0079601 – 0079800
0079801 – 0080000
2 Tanda bukti pembayaran 012201 – 012300 1 21
pelayanan gawat darurat 012301 – 012400
(Karcis Biru)
3 Tanda bukti pembayaran 072114 – 072200 1 87
pelayanan Medicolegal 072401 – 072600
(Karcis Hijau)
4 Tanda bukti pembayaran 0000847 - 0001000 154
administrasi pasien baru
(Karcis Abu)
5 Tanda bukti pembayaran 0 0
rawat jalan (sore/malam)
(Karcis Kuning)
6 Tanda bukti pembayaran 0124904 - 0125000 97
pelayanan rawat jalan JKN
(Karcis Putih)
7 Buku keterangan sehat - 0 0
8 Buku keterangan sakit - 0 0
9 Buku copy resep - 0 0
TOTAL

(*) Tulis sisa buku dan lembarnya

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Soreang, 31 Desember 2022

KEPALA PUSKESMAS CINUNUK

dr. Hj Yan Elfi

NIP. 19780103 200904 2 006