BERITA ACARA SERAH TERIMA BONGGOL DAN KARCIS LAMA

PERIODE BULAN JANUARI TAHUN 2022

PUSKESMAS CINUNUK

Pada Hari Kamis Tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (05-01-2023)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Amelia Ferina Muzanah, A.Md., Kep

Jabatan : Pembantu Pengurus BMD
NIP : 19960826 201903 2 002

2. Nama : dr. Hj Yan Elfi

Jabatan : Kepala Puskesmas Cinunuk
NIP : 19780103 200904 2 006

Menyerahkan bonggol sisa karcis/karcis lama yang sudah expire (Coret yang tidak diperlukan) dari retribusi karcis sebagai
berikut :

Nomor Register Satuan Harga Per Jumlah Lembar

No Jenis Karcis Jumlah Uang
Porporasi Lembar Retribusi Karcis Retribusi

penyusu
0077001 - 0077200

0078001 - 0078200
Tanda Bukti Pembayaran 0078201 - 0078400
1 administrasi pasien (karcis 7,000 1,000.00 7,000,000
merah) 0078601 - 0078800

0078802 - 0079000

0079002 - 0079200
Tanda Bukti Pembayaran
2 pelayanan gawat darurat - 20,000 - -
(karcis biru) ###
Tanda Bukti Pembayaran
pelayanan Medicolegal (karcis 074801 - 075000 200.00
hijau) 2,020,000###

a. Visum Hidup/Luar 50,000 - -

b. KIR 10,000 195.00 1,950,000

3
c. Pemeriksaan Buta Warna 5,000 4.00 20,000

d. Pemeriksaan Calon
50,000 1.00 50,000
Pengantin
e. Pemeriksaan Calon Jemaah
50,000 - -
Haji
0123001 - 0123200 ###

Tanda Bukti Pembayaran

 0123201 - 0123400

0123401 - 0123600

0123601 - 0123800
Tanda Bukti Pembayaran
4 pelayanan rawat jalan JKN 0123801 - 0124000 - 1,800.00 -
(karcis putih)
0124001 - 0124200

0124201 - 0124400

0124401 - 0124600

0124601 - 0124800

Tanda Bukti Pembayaran

5 0000601 - 0000800 5,000 200.00 1,000,000
pasien baru (karcis abu)
###

Total Jumlah Uang 12,040,000

###

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya.

Soreang, 5 Januari 2023

Kepala Puskesmas Cinunuk Pembantu Pengurus BMD Puskesmas

dr. Hj Yan Elfi Amelia Ferina Muzanah, A.Md., Kep

NIP. 19780103 200904 2 006 NIP. 19960826 201903 2 002

Mengetahui,
Pengurus Barang Pengguna Penerima

Ina Agustina Eka Suswanti, S.K.M. Muhamad Setiawan Nugraha, S.Tr.M

NIP. 19800821 201001 2 008 NRP. 3204.02.21.00015