PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN P4K DGN

STIKER
PROVINSI JAWA TIMUR
_______________________________________________

PENJELASAN UMUM
1. Format P4K ini digunakan untuk merekap hasil Pelaksanaan Desa
Siaga P4K dengan Stiker.
2. Pelaksanaan Desa Siaga P4K dengan stiker, yaitu Desa Siaga yang
telah berjalan dan ada kelompok pendataan/Penandaan, dan atau
Tabulin, dan atau Dasolin, dan atau Ambulans Desa dan atau Donor
Darah.
3. Format ada 3 macam, yaitu laporan dari Desa/Kelurahan ke Puskesmas
Yaitu Laporan dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota
Yaitu Laporan dari Kab/Kota ke Dinkes Provinsi
4. Format ini diisi dan dilaporkan ditingkat desa/Kelurahan dan Puskesmas
Tiap bulan, sedangkan Tingkat Kabupaten ke Provinsi 6 bulan sekali.

PETUNJUK PENGISIAN

Format Laporan Desa/ Kelurahan:

1. Pokja P4K Pendataan/Penandaan Aktif, apabila : ada peta sasaran KIA terupdate,
penandaan : minimal 80% rumah ibu terpasang stiker P4K/tanda lain
2. Pokja P4K Tabulin/Dasolin Aktif, apabila : minimal ada data dukung berupa buku
pencatatan tabulin/dasolin dan pemanfaatannya.
3. Pokja P4K Ambulans Desa Aktif, apabila : minimal ada daftar nama pemilik
ambulans dan jadwal piket penggunaan ambulans desa.
4. Pokja P4K Donor Darah Aktif, apabila : minimal ada data golongan darah ibu
hamil, golongan darah calon pendonor dan pelaksanaan donor darah.
Laporan berdasar kondisi cakupan bulan ini (bukan kumulatif).
Kolom 1 : Diisi sasaran ibu hamil disetiap desa siaga P4K sesuai BPS Jatim
Kolom 2 : Diisi kunjungan ibu hamil kontak pertama dalam wilayah Desa Siaga
P4K
Kolom 3 : Diisi jumlah ibu hamil yang rumahnya terpasang Stiker P4K ( sumber
data register kohort ibu kolom 25 )
Kolom 4 : Diisi jumlah ibu hamil K1 yang mempunyai buku KIA
Kolom 5 : Diisi jumlah ibu hamil yang ANC didampingi suami, rutin atau insidentil
(data diambil dari register kohort ibu kolom 26 49 dengan kode )S
Kolom 6 : Diisi jumlah ibu hami / bersalin yang ikut menabung untuk persiapan
persalinan berupa uang atau ternak, dengan cara kelompok atau
perorangan.
Kolom 7 : Diisi jumlah ibu hamil/bersalin yang telah dibantu ambulans desa
bentuk apapun.
Kolom 8 : Diisi jumlah ibu hamil / bersalin yang mendapatkan dukungan donor
darah.
Kolom 9 : Diisi jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh Tenaga Kesehatan (sumber
data register kohort ibu kolom 50 ).
Kolom 10 : Diisi jumlah ibu bersalin yang didampingi suami saat persalinan (sumber
data register kohort ibu kolom 50 diberi kode S).
Kolom 11 : Diisi jumlah ibu nifas / suami yang mengikuti Kontrasepsi (Kondom, Pil,
IUD, Suntik, Implant, MOW, MOP ).
Kolom 12 : Diisi jumlah bayi dengan IMD ( Inisiasi Menyusu Dini ).

Format Laporan Puskesmas :

1. Pokja P4K Pendataan/Penandaan Aktif, apabila : ada peta sasaran KIA
terupdate, penandaan : minimal 80% rumah ibu terpasang stiker P4K/tanda lain
2. Pokja P4K Tabulin/Dasolin Aktif, apabila : minimal ada data dukung berupa buku
pencatatan tabulin/dasolin dan pemanfaatannya.
3. Pokja P4K Ambulans Desa Aktif, apabila : minimal ada daftar nama pemilik
ambulans dan jadwal piket penggunaan ambulans desa.
4. Pokja P4K Donor Darah Aktif, apabila : minimal ada data golongan darah ibu
hamil, golongan darah calon pendonor dan pelaksanaan donor darah.
Laporan berdasar kondisi cakupan bulan ini (bukan kumulatif).

No : Diisi nomor urut

Nama Desa P4K : Diisi nama desa siaga P4K .
Kolom 1 : Diisi sasaran ibu hamil disetiap desa siaga P4K sesuai BPS Jatim
Kolom 2 : Diisi kunjungan ibu hamil kontak pertama dalam wilayah Desa Siaga
P4K
Kolom 3 : Diisi jumlah ibu hamil yang rumahnya terpasang Stiker P4K (sumber
data register kohort ibu kolom 25)
Kolom 4 : Diisi jumlah ibu hamil K1 yang mempunyai buku KIA
Kolom 5 : Diisi jumlah ibu hamil yang ANC didampingi suami, rutin atau insidentil
(data diambil dari register kohort ibu kolom 26 49 dengan kode S)
Kolom 6 : Diisi jumlah ibu hami / bersalin yang ikut menabung untuk persiapan
persalinan berupa uang atau ternak, dengan cara kelompok atau
perorangan.
Kolom 7 : Diisi jumlah ibu hamil/bersalin yang telah dibantu ambulans desa
bentuk apapun.
Kolom 8 : Diisi jumlah ibu hamil / bersalin yang mendapatkan dukungan donor
darah.
Kolom 9 : Diisi jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh Tenaga Kesehatan (sumber
data register kohort ibu kolom 50).
Kolom 10 : Diisi jumlah ibu bersalin yang didampingi suami saat persalinan (sumber
data register kohort ibu kolom 50 diberi kode ).S
Kolom 11 : Diisi jumlah ibu nifas / suami yang mengikuti Kontrasepsi (Kondom, Pil,
IUD, Suntik, Implant, MOW, MOP).
Kolom 12 : Diisi jumlah bayi dengan IMD (Inisiasi Menyusu Dini).

Format Laporan Dinkes Kabupaten/Kota :

1. Pokja P4K Pendataan/Penandaan Aktif, apabila : ada peta sasaran KIA
terupdate, penandaan : minimal 80% rumah ibu terpasang stiker P4K/tanda lain
2. Pokja P4K Tabulin/Dasolin Aktif, apabila : minimal ada data dukung berupa buku
pencatatan tabulin/dasolin dan pemanfaatannya.
3. Pokja P4K Ambulans Desa Aktif, apabila : minimal ada daftar nama pemilik
ambulans dan jadwal piket penggunaan ambulans desa.
4. Pokja P4K Donor Darah Aktif, apabila : minimal ada data golongan darah ibu
hamil, golongan darah calon pendonor dan pelaksanaan donor darah.
5. Laporan berdasar kondisi cakupan bulan ini (bukan kumulatif).

No : Diisi nomor urut

Nama Desa P4K : Diisi nama desa siaga P4K .
Kolom 1 : Diisi sasaran ibu hamil disetiap desa siaga P4K sesuai BPS Jatim
Kolom 2 : Diisi kunjungan ibu hamil kontak pertama dalam wilayah Desa Siaga
P4K
Kolom 3 : Diisi jumlah ibu hamil yang rumahnya terpasang Stiker P4K (sumber
data register kohort ibu kolom 25)
Kolom 4 : Diisi jumlah ibu hamil K1 yang mempunyai buku KIA
Kolom 5 : Diisi jumlah ibu hamil yang ANC didampingi suami, rutin atau insidentil
(data diambil dari register kohort ibu kolom 26 49 dengan kode )S
Kolom 6 : Diisi jumlah ibu hami / bersalin yang ikut menabung untuk persiapan
persalinan berupa uang atau ternak, dengan cara kelompok atau
perorangan.
Kolom 7 : Diisi jumlah ibu hamil/bersalin yang telah dibantu ambulans desa
bentuk apapun.
Kolom 8 : Diisi jumlah ibu hamil / bersalin yang mendapatkan dukungan donor
darah.
Kolom 9 : Diisi jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh Tenaga Kesehatan (sumber
data register kohort ibu kolom 50).
Kolom 10 : Diisi jumlah ibu bersalin yang didampingi suami saat persalinan (sumber
data register kohort ibu kolom 50 diberi kode ). S
Kolom 11 : Diisi jumlah ibu nifas / suami yang mengikuti Kontrasepsi (Kondom, Pil,
IUD, Suntik, Implant, MOW, MOP).
Kolom 12 : Diisi jumlah bayi dengan IMD (Inisiasi Menyusu Dini).

.........................888...............................