Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Amanat Persalinan

    Diunggah oleh

    nikmah
    571 tayangan2 halaman
    p4k

    Judul Asli

    AMANAT PERSALINAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    p4k

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    571 tayangan2 halaman

    Amanat Persalinan

    Diunggah oleh

    nikmah
    p4k

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    AMANAT PERSALINAN

    PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

    Desa :
    Nama Penghubung (Forum Peduli KIA) :..Tanggal :

    Nama Ibu Hamil : Umur :..


    Nama Suami : Hamil Ke :..
    Pendamping : Golongan Darah : .
    Alamat :

    Memberikan kepercayaan kepada nama-nama di bawah ini untuk


    membantu persalinan saya agar aman dan selamat yang diperkirakan
    pada tanggal .

    a. Untuk Persalinan dibantu oleh Bidan/Dokter :


    1. Bidan : ..
    2. Bidan : ..
    b. Rencana Tempat Persalinan :
    1. Rumah 3. Puskesmas/RSU
    2. BPS/Klinik 4. Dokter Spesialis
    c. Untuk Dana Persalinan :
    1. Disiapkan sendiri/dibantu oleh
    2. Rp. ..
    d. Untuk Kendaraan/Ambulance Desa yang digunakan dalam keadaan darurat :
    1. .. DD .
    2. .. DD .
    e. Alat Kontrasepsi yang rencana digunakan pasca melahirkan :
    .
    f. Untuk Calon Pendonor dibantu oleh :
    1.
    2.

    Komitmen atau kesediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :


    1. Suami merencanakan untuk menemani ibu saat melahirkan
    2. IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
    3. Pelayanan nifas akan dilaksanakan

    Penolong Persalinan Suami/Orang Tua/Mertua/Wali Ibu Hamil

    . . ..
    AMANAT PERSALINAN
    PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

    Desa :
    Nama Penghubung (Forum Peduli KIA) :..Tanggal :

    Nama Ibu Hamil : Umur :..


    Nama Suami : Hamil Ke :..
    Pendamping : Golongan Darah : .
    Alamat :

    Memberikan kepercayaan kepada nama-nama di bawah ini untuk


    membantu persalinan saya agar aman dan selamat yang diperkirakan
    pada tanggal .

    a. Untuk Persalinan dibantu oleh Bidan/Dokter :


    1. Bidan : ..
    2. Bidan : ..
    b. Rencana Tempat Persalinan :
    1. Rumah 3. Puskesmas/RSU
    2. BPS/Klinik 4. Dokter Spesialis
    c. Untuk Dana Persalinan :
    1. Disiapkan sendiri/dibantu oleh
    2. Rp. ..
    d. Untuk Kendaraan/Ambulance Desa yang digunakan dalam keadaan darurat :
    1. .. DD .
    2. .. DD .
    e. Alat Kontrasepsi yang rencana digunakan pasca melahirkan :
    .
    f. Untuk Calon Pendonor dibantu oleh :
    1
    2

    Komitmen atau kesediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :


    1. Suami merencanakan untuk menemani ibu saat melahirkan
    2. IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
    3. Pelayanan nifas akan dilaksanakan

    Penolong Persalinan Suami/Orang Tua/Mertua/Wali Ibu Hamil

    . . ..

    Anda mungkin juga menyukai