Scribd
Unggah
989 tayangan2 halaman

Amanat Persalinan

Dokumen ini berisi rencana persalinan seorang ibu hamil yang mencakup nama bidan dan dokter yang akan membantu persalinan, tempat persalinan, dana persalinan, kendaraan darurat, alat kontrasepsi pasca melahirkan, pendonor darah, komitmen suami untuk menemani ibu melahirkan, inisiasi menyusui dini, dan pelayanan nifas. Dokumen ini ditandatangani ibu hamil, suami atau keluarga, serta penolong persalin

Diunggah oleh

nikmah
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
989 tayangan2 halaman

Amanat Persalinan

Dokumen ini berisi rencana persalinan seorang ibu hamil yang mencakup nama bidan dan dokter yang akan membantu persalinan, tempat persalinan, dana persalinan, kendaraan darurat, alat kontrasepsi pasca melahirkan, pendonor darah, komitmen suami untuk menemani ibu melahirkan, inisiasi menyusui dini, dan pelayanan nifas. Dokumen ini ditandatangani ibu hamil, suami atau keluarga, serta penolong persalin

Diunggah oleh

nikmah
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

AMANAT PERSALINAN

PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa :
Nama Penghubung (Forum Peduli KIA) :..Tanggal :

Nama Ibu Hamil : Umur :..


Nama Suami : Hamil Ke :..
Pendamping : Golongan Darah : .
Alamat :

Memberikan kepercayaan kepada nama-nama di bawah ini untuk


membantu persalinan saya agar aman dan selamat yang diperkirakan
pada tanggal .

a. Untuk Persalinan dibantu oleh Bidan/Dokter :


1. Bidan : ..
2. Bidan : ..
b. Rencana Tempat Persalinan :
1. Rumah 3. Puskesmas/RSU
2. BPS/Klinik 4. Dokter Spesialis
c. Untuk Dana Persalinan :
1. Disiapkan sendiri/dibantu oleh
2. Rp. ..
d. Untuk Kendaraan/Ambulance Desa yang digunakan dalam keadaan darurat :
1. .. DD .
2. .. DD .
e. Alat Kontrasepsi yang rencana digunakan pasca melahirkan :
.
f. Untuk Calon Pendonor dibantu oleh :
1.
2.

Komitmen atau kesediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :


1. Suami merencanakan untuk menemani ibu saat melahirkan
2. IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
3. Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami/Orang Tua/Mertua/Wali Ibu Hamil

. . ..
AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa :
Nama Penghubung (Forum Peduli KIA) :..Tanggal :

Nama Ibu Hamil : Umur :..


Nama Suami : Hamil Ke :..
Pendamping : Golongan Darah : .
Alamat :

Memberikan kepercayaan kepada nama-nama di bawah ini untuk


membantu persalinan saya agar aman dan selamat yang diperkirakan
pada tanggal .

a. Untuk Persalinan dibantu oleh Bidan/Dokter :


1. Bidan : ..
2. Bidan : ..
b. Rencana Tempat Persalinan :
1. Rumah 3. Puskesmas/RSU
2. BPS/Klinik 4. Dokter Spesialis
c. Untuk Dana Persalinan :
1. Disiapkan sendiri/dibantu oleh
2. Rp. ..
d. Untuk Kendaraan/Ambulance Desa yang digunakan dalam keadaan darurat :
1. .. DD .
2. .. DD .
e. Alat Kontrasepsi yang rencana digunakan pasca melahirkan :
.
f. Untuk Calon Pendonor dibantu oleh :
1
2

Komitmen atau kesediaan untuk menerapkan 3 hal berikut :


1. Suami merencanakan untuk menemani ibu saat melahirkan
2. IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
3. Pelayanan nifas akan dilaksanakan

Penolong Persalinan Suami/Orang Tua/Mertua/Wali Ibu Hamil

. . ..

Anda mungkin juga menyukai