1. Identitas
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Tuan-Tuan
Jenis Puskesmas : a. Rawat inap
b. Non Rawat inap NON
Alamat Puskesmas :
2. Karakteristik
Wilayah Kerja
a. luas wilayah (km2)
b. Jumlah desa
c. Jumlah KK
d. Jumlah penduduk (jiwa)
Kriteria Puskesmas
a.perkotaan
b. perdesaan
c. terpencil/sangat terpencil
4.Ketenagaan Puskesmas
Dokter umum
Dokter gigi
Perawat
Perawat Gigi
Bidan
Asisten Apoteker
Apoteker
Sarjana Teknis Kefarmasian
Tenaga Psikologi klinis
Tenaga Kesmas
1. Epidemiologi Kesehatan
2. Promkes dan Ilmu Perilaku
3. Pembimbing Kesehatan Kerja
4. Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
5. Kespro dan Keluarga
Tenaga Kesling
1. Tenaga sanitarian lingkungan
2. entomolog kesehatan
3. mikrobiologi kesehatan
Tenaga Gizi
Nutrisionis
Dietisien
Ahli teknologi Laboratorium teknik
Tenaga Penunjang
Total tenaga Puskesmas
6. Jaringan Puskesmas
Jumlah Pustu
Pustu Baik
RR
RS
RB
7. UKBM
Jumlah Polindes/poskesdes
Poskestren
Balai Kesehatan masy
Posyandu lansia
Posbindu PTM Aktif
8. Sarana Puskesmas
Tempat Tidur
Jumlah TT Perawatan Umum
Jumlah TT Perawatan Persalinan
Sumber listrik
PLN
Diesel
Generator
Tenaga Surya
Lainnya
9. Jumlah jejaring
Poliklinik
BPS
Apotik
Praktek Dokter
Kepala Puskesmas….
nama
Nip