LEMBAR KONSULTASI ASUHAN KEBIDANAN

NAMA :
NIM :
JENIS KASUS :
JUDUL KASUS :
TEMPAT/BAGIAN :

KONTAK DENGAN PRECEPTOR

NO TANGGAL LAHAN PRAKTEK INSTITUSI KET
KEGIATAN PARAF KEGIATAN PARAF

CATATAN:
1. Isi kolom kegiatan : konsultasi, perbaikan dan ACC
2. Kolom kegiatan diisi 3 (tiga) kali
3. Laporan masing-masing ASKEB diserahkan ke bagian akademik prodi selambat-
lambatnya 1 (satu) minggu setelah akhir program praktik klinik
4. Laporan ASKEB diketik pada kertas ukuran A4 80 GSM, dijilid 1 (satu) kali berisi sesuai
dengan jumlah kasus

MENGETAHUI

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN MAHASISWA

(……………………) (……………………..) (…………………….)