SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp/HP :
No. STR :
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Dokter Gigi dengan
alamat ……….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan Surat Izin Praktik Dokter Gigi.

……………………………2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp. 10.000

(……………………………)