PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Puskesmas, RT/RW: , Kampung Persatuan, Distrik Mandobo
Kabupaten Boven Digoel- Papua, 99663 Telp…. e-Mail : fktptanahmerah@gmail.com

FORM SERAH TERIMA PASIEN

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :

Informasi Yang Diserah-terimakan

Keluhan
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital
TD: mmHg Nadi: x/m RR: x/m Suhu: 0
C
Skala Nyeri : Lokasi:
Resiko Jatuh :  rendah  sedang  tinggi
Alergi Obat :
Informasi khusus :

Check List Ya Tidak

Obat-obatan (terlampir di Form Daftar Obat)    
Alat kesehatan yang terpasang    
Form Rencana Asuhan Keperawatan/Kebidanan    
Form Surat Persetujuan Tindakan    
Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form
Catatan Terintegrasi)    
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga    
Unit Yang Menyerahkan Unit Yang Menyerahkan
Dokter Perawat Dokter Perawat