PANDUAN PMKP

DISUSUN OLEH :
dr. Feronika R. Terok
Nanang Ibrahim
Vevi Apriany Yusuf
Febrianti Moonti
Sri Apriliani Bulotio
Attar Winarta Nusi
Sulastri Lihu
Sri Rahayu Dina
Berlia Malota
Nia Sintiani Abdullah
Inggri Juliani Slamet
Ilhamudin Adam
Ramadhan Fajri Mantali
Delfi Chandra Daud
Febriana Limonu
Riansyah Nurdin

RSU BUNDA GORONTALO

2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan
hidayahNya, sehingga penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU BUNDA GORONTALO dapat diselesaikan dengan baik.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
mengahasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan
rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibandingkan
dengan rumah sakit lain.
Panduan Manajemen Data Terintegrasi RSU BUNDA GORONTALO ini disusun
dalam rangka memberikan acuan bagi rumah sakit untuk dapat meningkatkan mutu terhadap
pemberi pelayanan kepada pasien di RSU BUNDA GORONTALO.
Dengan tersusunnya Panduan Manajemen Data Terintegrasi RSU BUNDA
GORONTALO ini, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan panduan ini.Kami sadari
pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat kami
harapkan guna penyempurnaannya.Semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hida
yahNya kepada kita semua.

Dikeluarkan di : Gorontalo
Tanggal : Oktober 2019
Direktur RSU BUNDA GORONTALO

dr. RUDOLF ANGLIMALA

2
 BAB I

DEFINISI

A.Definisi Mutu

 Mutu adalah keseluruhan karakteristik barang atau jasa yang menunjukkan

kemampuannya dalam memuaskan kebutuhan konsumen, baik berupa
kebutuhan yang dinyatakan maupun kebutuhan yang tersirat (Efendi, Ferry.
2009).
 Menurut IBM, 1982. Mutu adalah memenuhi persyaratan yang diminta
konsumen, baik konsumen internal maupun eksternal, dalam hal layanan
dan produk yang bebas cacat (Al-Assaf,2009)
 Menurut Al-Assaf, 1998. Mutu adalah suatu proses pemenuhan kebutuhan
dan harapan konsumen, baik internal maupun eksternal. Mutu juga dapat
dikaitkan sebagai suatu proses perbaikan yang bertahap dan terus menerus
(Al-Assaf, 2009).
Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap jasa pemakai pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat
kepuasan rata-rata penduduk serta penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan
kode etik profesi (Azrul Aswar,1996).
Mutu pelayanan kesehatan adalah memenuhi dan melebihi kebutuhan serta
harapan pelanggan melalui peningkatan yang berkelanjutan atas seluruh proses.
Pelanggan meliputi pasien, keluarga, dan lainnya yang datang untuk mendapatkan
pelayanan dokter, karyawan (Mary R. Zimmerman).
Mutu dapat dicapai dengan memperhatikan sebagai berikut ;
a. Berfokus pada pengalaman
Yang menentukan mutu barang dan jasa adalah pelanggan eksternal.Pelanggan
internal berperan dalam menentukan mutumanusia, proses dan lingkungan yang
berhubungan dengan barang dan jasa.
b. Obsesi terhadap mutu
Penentuan akhir mutu adalah pelanggan internal dan eksternal.Dengan mutu yang
ditentukan tersebut, organisasi harus berusaha memenuhi atau melebihi yang
telah ditentukan.
c. Pendekatan Ilmiah
Terutama untuk merancang pekerjaan dan proses pembuatan keputusan dan
pemecahan masalah yang berkaitan dengan pekerjaan yang dirancang tersebut.
3
d. Komitmen jangka panjang
Agar penerapan mutu dapat berhasil,dibutuhkan budaya organisasi yang
baru.Untuk itu, perlu ada komitmen jangka panjang guna mengadakan perubahan
budaya.
e. Kerjasama tim
Kerja sama tim, kemitraan, dan hubungan perlu terus-menerus dijalin dan dibina,
baik antar aparatur antar organisasi maupun dengan pihak luar (masyarakat).
f. Perbaikan sistem secara berkesinambungan
Setiap barang dan jasa dihasilkan melalui proses di dalam suatu system atau
lingkungan. System yang ada perlu diperbaiki secara terus-menerus agar mutu
yan dihasilkan lebih meningkat.
g. Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan merupakan faktor yang mendasar (fundamental). Disini
berlaku prinsip belajar yang merupakan proses tiada akhir dan tidak mengenal
batas usia. (Efendi, Ferry. 2009).

B. Definisi Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Definisi keselamatan pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari

harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial
akanterjadi (penyakit,cedera fisik/sosial/psikologis/cacat/kematian/dll) terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan Pasien (Patien Safety) Rumah Sakit adalah suatu sistem
dimana rumahsakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi:
assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes RI2006)

Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya.
Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :

1. Hak Pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

4
 dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

(Panduan Nasional Keselamatan Pasien, DepKes RI 2006)

Terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan

kepemimpinan dan budaya yang terbuka danadil
2. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang kuat
dan jelas tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan assesmen hal yang
potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkankejadian/insiden

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan cara

melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. (Yahya
Adib,2013).

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien di

RSU BUNDA GORONTALO, maka perlu mempunyai program (PMKP) yang
menjangkau keseluruh unit kerja di RSU BUNDA GORONTALO, Agar
program PMKP dapat berjalan dengan baik perlu ada komunikasi dan koordinasi
yang baik antara para kepala bidang /divisi medis, keperawatan, penunjang medis,
penunjang, administrasi dan keuangan agar koordinasi dan komunikasi dapat
berjalan dengan baik perlu dibentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya sebagai koordinator program PMKP. Program PMKP menjangkau setiap
unit di RSU BUNDA GORONTALO perlu dilakukan pendekatan secara
komprehensif sehingga berdampak peningkatan mutu pada semua aspek pelayanan.

5
Direktur RSU BUNDA GORONTALO, Para Kabid/divisi serta Kepala unit dan
departemen di RSU BUNDA GORONTALO, wajib mendorong
dilaksanakannya program (PMKP) berupaya untuk mendorong terlaksananya
budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture)secara proaktif
melakukan identifikasi dan menurunkan variasimenggunakan data agar fokus
kepada prioritas isuberupaya untuk menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.
Untuk melaksanakan program PMKP perlu:

1. Dukungan Direktur dan Kabid/Divisi serta Kepala Unit/Instalasi pelayanan

terhadap program keseluruhan RSU BUNDA GORONTALO melatih dan
melibatkan lebih banyak staf;
2. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan
dievaluasi;
3. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data ; dan

4. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan Rumah Sakit lainnya,

baik nasional dan internasional.

6
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU BUNDA

GORONTALO mempunyai fokus area sebagai berikut :

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Pemilihan, pengumpulan, falidasi, analisis data indicator mutu

3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

5. Manajemen resiko

Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien di RSU BUNDA GORONTALO

dilaksanakan melalui pengukuran:
1. Pengukuran mutu prioritas unit

2. Pengukuran mutu prioritas Rumah Sakit

3. Pengukuran mutu nasional

Semua pengukuran melibatkan peran Direktur RSU BUNDA GORONTALO,

Para kepala Bidang, Komite PMKP, dan PIC Data unit. Dalam pengukuran mutu
prioritas unit diperlukan sistem manajemen data untuk pemilihan, pengumpulan,
analiisi, validasi, feedback dan publikasi.
Regulasi yang diperlukan untuk Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri
dari :
1. Pedoman PMKP

2. Program PMKP

3. Regulasi sistem Manajemen Data

4. Regulasi sistem pelaporan IKP (insiden keselamatan pasien)

5. Regulasi Manajemen Resiko RSU BUNDA GORONTALO

6. Regulasi budaya keselamatan pasien

Dokumen bukti yang diperlukan dalam program PMKP adalah sebagai berikut ;

1. Pemilihan indikator yang dilaksakan oleh direktur RSU BUNDA

GORONTALO bersama komite PMKP dan kepala unit pelayanan
7
2. Pengumpulan indikator yang dilaksanakan PIC Data baik secara manual
maupun menggunakan system IT

3. Analisis indicator dilaksanakan oleh komite PMKP RSU BUNDA

GORONTALO
4. Rencana perbaikan

8
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam kegiatan PMKP diperlukan tata laksana sebagai berikut ;

1. RSU BUNDA GORONTALO membentuk Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perUUan.

SK pembentukan Komite/tim PMKP/bentuk organisasi lain yang dilengkapi dengan uraian

tugas sebagai berikut;

a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP RSU BUNDA

GORONTALO
b) Me-monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan menindak anjuti
hasil capaian indicator, melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
Rumah Sakit secara keseluruhan. Prioritas program Rumah Sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
d) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit.
e) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
f) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
g) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
h) Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah - masalah mutu secara rutin
kepada semua staf.
i) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

9
 STRUKTUR ORGANISASI, URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

KETUA KOMITE PMKP

dr. FERONIKA ROSLIN TEROK

KETUA TIM PMKP

dr. FERONIKA ROSLIN TEROK

SEKRETARIS
NANANG IBRAHIM Amd. Kep

SUB TIM MANAJEMEN RISIKO

SUB TIM PENINGKATAN MUTU
1. Ilhamudin Adam S.Kep
2. Febrianti Moonti Amd. Kep
3. Sri Apriliani Bulotio
4. Attar Winarta Nusi S.Kep. Ns
5. Sulastri Lihu Amd. Kep
1. Vevi Apriyani Yusuf S.Kep. Ns SUB. TIM KESELAMATAN PASIEN
2. Ramdhan Fajri Mantali Amd. 1. Sri Rahayu Dina S.Kep. Ns
Kep 2. Berlia Malota Amd. Kep
3. Delfi Candra Daud Amd. Kep 3. Nia Sintiani Abdullah Amd.
4. Febriana Limonu S.Kep. Ns Kep
4. Inggri juliani Slamet Amd. Kep
5. Adrian Ibura Amd. Kep
5. Idam Bagus Tristyo Amd. Kep
6. Rosmiati Amd. Kep
7. Riansyah Nurdin Amd. Kep

KOORDINASI INSTALASI / UNIT KERJA

1. Unit Gawat Darurat : Chrisnawan, S.Kep
2. Unit Rawat Jalan : Mercy Novita Sarii, S.Kep.Ns

IDokumen yang dibutuhkan adalah :

a) SK Pembentukan komite PMKP dan uraian tugas seperti tersebut diatas.
b) SK penetapan PIC unit kerja
c) Sertifikat pelatihan PMKP internal dan atau eksternal
d) Laporan kegiatan PMKP
2. RSU BUNDA GORONTALO menggunakan referensi terkini tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan
informasi terkini dan perkembangan konsep Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
1
0
  Program PMKP RSU BUNDA GORONTALO harus disetujui oleh
Pemilik/refresentasi pemilik (dewan pengawas) dan dilaksanakan oleh
unit kerja dengan peran serta oleh para PIC di unit kerja serta
dikoordinasikan dan disupervisi oleh komite PMKP
 Referensi dan informasi yang digunakan meliputi:

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat

dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya PNPK dan international clinical guidelines
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk
Rumah Sakit Pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen
yang baik
d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan Rumah Sakit, misalnya
data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
e) Peraturan perUUan terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit termasuk pedoman pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah
 Pelaksanaan program PMKP memerlukan pedoman PMKP dan
diperlukan panduan/SPO terkait.
 Dokumen yang perlu disiapkan adalah:

a) Pedoman PMKP

b) Referensi meliputi (a) sampai dengan(e)

c) Tersedia Literatur ilmiah tentang medis dan keperawatan terkini

2.1 RSU BUNDA GORONTALO menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi
 RSU BUNDA GORONTALO mempunyai regulasi sietem
manajemen data, antara lain meliputi :
a) Rumah Sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi,mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal
Rumah Sakit dan eksternal Rumah Sakit. Publikasi data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
1
1
 perUUan.

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan
indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;dan

d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja

menggunakan indicator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan

f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat Rumah Sakit dan unit
kerja meliputi: pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan
publikasi indicator mutu.
 Teknologi informasi sistem manajemen data terintegrasi meliputi:

a) Data indikator mutu unit dan prioritas

b) Insiden keselamatan pasien (IKP)

c) Indikator kinerja staf klinis

d) Pengukuran budaya keselamatan

 Integrasi seluruh data di tingkat RSU BUNDA GORONTALO unit

kerja meliputi:
a) Pengumpulan

b) pelaporan

c) analisa

d) validasi dan

e) publikasi indicator mutu

 Dokumen yang disiapkan meliputi:

a) Panduan sistem manajemen data

b) Data inventaris IT untuk sistem manajemen data

c) Bukti pengumpulan, analisis, validasi dan publikasi data

dengan IT
3. RSU BUNDA GORONTALO mempunyai program pelatihan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk pimpinan Rumah Sakit dan semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.

1
2
 Program pelatihan PMKP di RSU BUNDA GORONTALO :

No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI

1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada pasien

Dokumen yang disiapkan adalah;

a) Program diklat PMKP

b) Sertifikat diklat PMKP untuk Direktur, para Pimpinan, Kepala Komite

Medis dan Keperawatan
c) Sertifikat diklat PMKP untuk PIC data dan anggota Komite PMKP

d) Sertifikat diklat PMKP untuk staf Rumah Sakit dan staf klinis
4. Komite PMKP RSU BUNDA GORONTALO atau bentuk organisasi lain terlibat
proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di Rumah
Sakit.

 Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas Rumah Sakit

dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan
serta melakukan supervisi. Dalam proses pengumpulan dataKomite/Tim PMKP
terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas Rumah Sakit dan melakukan
koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan
supervisi dalam proses pengumpulan data Pengukuran mutu di seluruh unit di
RSU BUNDA GORONTALO

Dokumen yang perlu disiapkan yaitu:

a) Dokumen Rapat Direktur Rumah Sakit tentang pemilihan
prioritas

b) Dokumen Rapat dengan Kepala unit membahas pengukuran

mutu unit.
c) Cek lis dan Laporan hasil supervise. 1
3
5. RSU BUNDA GORONTALO memilih dan menetapkan proses yang
dijadikan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis untuk dilakukan
evaluasi dan indikator-indikator berdasarkan prioritas tersebut.
 Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan yang harus
di perhatikan yaitu;
1. Besarnya masalah yang terjadi

2. Pertimbangan biaya

3. Persepsi pemberi pelayan anasuhan

4. Bisa tidaknya masalah tersebut di selesaikan dan di tetapkan

berdasarkan High risc, high volume, problemprom.
5. Penetapan dan pemilihan prioritas mutu Rumah Sakit di
lakukan dengan proses analisa yang dilakukan dengan
prioritas Matriks Worksheet
 Peningkatan Mutu menggunakan beberapa bentuk pengukuran
seperti; Pengukuran Mutu Nasional, Pengukuran Mutu pelayanan
Prioritas Rumah Sakit, Pengukuran Mutu Prioritas Unit kerja. Semua
kegiatan di butuhkan peran serta direktur RSU BUNDA
GORONTALO, para Kabid, Komite PMKP, PIC Data Unit Kerja
dengan menggunakan sistem menajemen data yang meliputi ;
pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi, feedback, publikasi

 Pemilihan dan penetapan Program Peningkatan Mutu Pelayanan

Prioritas Rumah Sakit yang mengacu pada Misi Rumah Sakit dan
Tujuan Strategi Rumah Sakit (Rumah Sakit rujukan regional), Data
Permasalahan di Rumah Sakit (komplain, Capaian indikator), Sistem
dan Proses yang bervariasi dalam penerapannya, Sistem layanan klinis
kompleks yang perlu efisiensi, Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di Rumah Sakit (Sistem manajemen obat),Riset Klinis dan
pendidikan profesi kesehatan. Program Peningkatan Mutu Pelayanan.
Prioritas Rumah Sakit dapat dilaksanakan dalam standarisasi proses
dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas (PPK-CP), pengukuran
mutu klinis, (IAK), Pengukuran mutu manajerial (IAM), penerapan
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).Program Peningkatan mutu
pelayanan prioritas RSU BUNDA GORONTALO, merencanakan
1
4
 peningkatan mutu, dengan cara Standarisasi proses asuhan dan
pengukuran mutu melalui pengumpulan Data, Analisis data, Hasil
capaian yang di dapatkan tercapai atau ada perbedaan. Jika ada
perbedaan maka perlu direncanakan perbaikan dalam bentuk
PDSA/cara lain sehingga dapat tercapai indikator mutu yang
sustainability dan berdampak adanya perbaikan dalam kendali mutu
dan kendali biaya.

B. PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Indikator
Indikatorareakli area
nis manajemen
(IA
(IAK) Pengukur
M)
an mutu
PRIORITA
5 S Indikat
PanduanPrakti penerapan
or
k Klinis yang di SKP
evaluasi
(ISKP)

C. INDIKATOR AREA KLINIS

a) Indikator mutu area klinik (IAK)yaitu indikator mutu yang bersumber

dari area pelayanan.
1. Indikator Asesmen Pasien

1) Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien RI(standar:

100%)
2) Asesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 jam pada
pasien RI (standar: 100%)
3) Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi (standar:100%)

4) Asesmen medis anestesi sebelum operasi (standar:100%)

5) Pelaksanaan skrining nutrision (standar:100%)

6) Asesmen nyeri pada pasien rawat inap (standar:100%)

1
5
 7) Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap (standar:100%)

8) Pre visit anestesi

9) Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehabilitasi medis

(internasional library)
10) Asesmen awal pasien emergency

2. Pelayanan Laboratorium

1) Waktu tunggu hasil pelayanan laboraterium

(standar: waktu ≤ 140 menit kimia darah dan darah rutin)

2) Pelaksana ekspertisi (standar : dokter speliasi patologiklinik)

3) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboraterium (standar:100%)
4) Waktu tunggu pemeriksaan laboraterium Cito

5) Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan

6) Angka kerusakan sampel darah

7) Angka kesalahan pengambilan sampel

8) Angka kesalahan pasien

9) Pelaporan nilai kritis laboratorium

3. Pelayanan Radiologi

1) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto (standar: ≤3jam)

2) Pelaksana ekspertisi (dokter spesialis radilogi)

3) Kejadian kegagalan pelayanan rongen (standar: ≤2%)

4) Waktu tunggu pemeriksaan radiolgi cito

5) Angka pemeriksaan ulang

6) Angka penolakan expertise

7) Angka keterlambatan penyerahan hasil

8) Angka kesalahan posisi pemeriksaan

9) Angka reaksi obat kontras

1
6
 10) Penyampaian hasil radiologis kritis kepada dokter pengirim

11) Respon time pemeriksaan cito dari ugd

12) Respon time USG cito dari ugd non obgyn

4. Prosedur Bedah

1) Waktu tunggu operasi elektif (standar: ≤ 2hari)

2) Kejadian kematian di meja operasi (standar: ≤1%)

3) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi (standar:100%)

4) Tidak adanya kejadian operasi salah orang (standar:100%)

5) Tidak adanya kejadian salah tindakan

padaoperasi (standar: 100%)
6) Tidak adanya kejadian tertinggalanya bendah asing/lain pada
tubuh pasien setelah operasi (standar: 100%)
7) Angka penundaan operasi

8) Angka keterlambatan dimulainya operasi

9) Angka infeksi luka/daerah operasi

10) Angka ketidak lengkapan infomedconcent

11) Angka ketidak lengkapan laporan operasi

12) Angka ketidak lengkapan laporan Anestesi

13) Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien preoperasi

14) Ketidak sesuaian diagnosis pra dan pascabedah

15) Marking

5. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

1) Operasi bersih tampa pemberian profilaxis antibiotik

2) Penulisan resep sesuai formularium

3) Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan hasil resistensi test

4) Pemberian aspirin pada pasien AMI (IIL)

5) Patients with ischemic stroke prescribed

antithorombotictherapy discharge (IIL)
1
7
 6) Patients with atrial fibrillation/flutter receiving
anticoagulationtherapy (IIL)

7) Pediatrik

8) Patients WHO

9) ICU patients

6. Kesalahan Medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)
1) Ketepatan waktu pemberian antibiotika

2) Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap

3) Kejadian nyaris cedera persepan obat

4) Kesalahan dan kejadian nyaris cedera medikasi, pencegahan

adverse drugevent
7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

1) Kelengkapan asesmen preanestesi

2) Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS

keruang rawat inap sesuai dengan aldrettescore
3) Efek samping anestesi pada pasien SC

4) Efek samping sedasi pada pasien endoscopy

5) Komplikasi anestesi karena overdosis

6) Reaksi anestesi

7) Salah penempatan ETT

8. Penggunaan Darah dan Produk Darah

1) Angka keterlambatan penediaan darah untuk operasi elektif

2) Angka kesalahan golongan darah

3) Angka kesalahan jenis darah

4) Angka reaksi transfuse darah

5) Angka perbedaan hasil skirining

6) Efektifitas penggunaan darah

1
8
 7) Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi (standar:
100% terpenuhi)
8) Kejadian tranfusi darah ( standar: ≤0,01%)
9) Ketersediaan, Isi dan Penngunaan Rekam medis

 Kelangkapan catatan laporan operasi

 Tingkat kelengkapan RM (pilih 1 form yang di lakukan

evaluasi →lihat form telaah RM tertutup)
10) Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan
( standar:100%)
11) Kelengkapan infomend consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas (standar: 100%)
12) Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik pelayanan rawat jalan
( standar: ≤ 10menit)
13) Waktu penyediaan dokumen Rekam Medik rawatinap ( standar: ≤
15menit)
9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

1) Infeksi aliran darah primer (IADP)

2) Ventilator associated pneumonia (VAP)

3) Infeksi luka Operasi (ILO)

4) Infeksi saluran kemih (ISK)

5) Angka phlebitis

6) HAP/ hospital acquired pneumonia

7) IDO/ infeksi daerah operasi bersih

8) Patient that have hospital-acquired (nosocomial) pressure

ulcer(s) ( categori/stage II) on the day of the prevalence study
→indikator internasional library
10. RISET KLINIS

1) Penelitian dengan ethicalclearance

2) Jumlah penelitian yang sudah selesai

3) Penelitian klinis dengan inform consent

D. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1

9
1. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen.
1) Pengadaan rutin ALKES dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2) Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD
3) Ketersediaan obat di Rumah Sakit
4) Ketersediaan obat kemoterapi di Ruamh Sakit
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan

1) Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai

pedoman akutansi Rumah Sakit(PARS)

2) Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien

3) Ketepatan waktu laporan dari unit kerja

4) Ketepatan waktu laporan Rumah Sakit

5) Kelengkapan laporan HIV

6) Laporan KPRS paling lambat 2 x 24jam.

3. Manajemen resiko

1) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius

2) Kejadian tertusuk jarum suntik

3) Kejadian pasien pulang APS

4) Dilakukan FMEA setahun sekali

5) Pengadaan barang beracun berbahaya (B-3) yang

dilengkapi MSDS ( Material Safety Data Sheet)
4. Manajemen penggunaan sumber daya

1) Utilisasi MRI

2) Utilisasi spineendoskopi

3) Utilisasi ruang VVIP

4) Utilisasi peralatan kedokteran canggih

→pilih alat yang bermasalah: over atau under utilisasi.

Formula : angka penggunaan sebenarnya/angka

2
0
 penggunaan seharusnya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

1) Tingkat kepusan pasienRJ,IRD,RI

2) Survei kepuasan pasien menggunakan index kepuasan

masyarakat(IKM)

3) Prosentasi pasien yang mengisi formulir angket pasien

4) Survei kepuasan pasien 1 bulan sekali

6. Harapan dan kepuasan staf

1) Tingkat kepuasan karyawan

2) Tingkat kepuasan dokter

3) Tingkat kepuasan perawat

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

1) Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)

2) Demografi pasein dengan dianosa klinis DHF

8. Manajemen keuangan

1) Cost recoveryrate

2) Current rasio

3) Retrun of invesment (ROI)

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf

1) Edukasi handhygiene

2) Ketaatan cuci tangan pengunjung

3) Ketaatan pengguanaan alat pelindung diri

E. SASARAN KESELAMATAN PASEIN

Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang

mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan.
1. Ketepatan identifikasi pasien

1) Jumlah pasien tampa gelang identifikasi

2
1
 2) Specimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal

2. Penigkatan komunikasi yang efektif

1) Vebal order di tandatangani dokter dalam 24jam

2) Hasil lab pertelpon di readback

3. Peningkatan kemanan obat yang perlu diwaspadai

1) % high alert medication yang masih di temukan di unit perawatan

umum

2) % high alert medication yang masih di temukan tampa label highalert.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien oprasi

1) Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelyanan kesehatan

1) Angka kepatuhan handhygiene

6. Pengurangan resiko jatuh

1) Jumlah pasein jatuh

2) Pelaksanaan asesmen resiko jatuh diIRI

F. PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KAMUS INDIKATOR

Indikator Mutu adalah Ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang
digambarkan dari data yang dikumpulkan
Kriteria Indikator yang ideal ( WHO) :

1. Spesifik; mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada

suatu jenis kegiatan tertentu.
2. Sahih / valid; dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai

3. Dapatdi percaya (reliable); mampu menunjukkan hasil yang benarpada

penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya komponen
indikatornya tetap
4. Sensitif; peka untuk digunakan sebagai bahan
pengukukuran Profil indikator Mutu terdiridari;
a) Judul indikator,

b) Definisi operasional,

c) tujuan, dimensi mutu, 2

2
 d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,

e) numerator, denominator, formula pengukuran,

f) metodologi pengumpulan data,

g) cakupan datanya (total atau sampel)

h) frekuensi pengumpulan data,

i) frekuensi analisa data

j) metodologi analisa data,

k) sumber data

l) penanggung jawab pengumpul data,

m) publikasi data.

JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas

 Aksesibilitas

 Keselamatan

 Fokus kepadapasien

 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.

NUMERATOR

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus 2
3
 Harian/Concurent

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA,  Harian

 Mingguan

 Bulanan

 Lainnya.................

FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan

 Triwulan

 Semester

 Tahunan

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis

dengan membandingkan

standar & untuk mengetahui

capaian indikator

METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control

Chart, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dengan
Rumah Sakit lain, dengan
standar, dengan praktik
terbaik

SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

Dokumen yang di butuhkan :

a) Penetapan Prioritas Mutu klinis

b) Bukti penetapan IAK

2
4
 c) Bukti penetapan IAM

d) Bukti penetapan ISKP

e) Semua indikator sudah dilengkapi dengan profil indikator

f) Cek lis laporan supervisi atau notulen rapat.

Penyusunan Kamus Indikator dan Pengumpulan

Data meliputi; KAMUS INDIKATOR
1. Judul Indikator; Nama Indikator

2. Dasar Pemikiran; Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan

perundang-undangan
3. Dimensi Mutu; Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan yang diberikan.
1) Kelayakan(Appropriateness): tingkat perawatan dan pelayanan
yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.

2) Kesinambungan(Continuity): tingkat perawatan dan pelayanan

dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjangwaktu
3) Ketepatanwaktu (Timeliness): tingkat perawatan dan pelayanan
diberikan sesuai waktu yang diperlukan
4) Keselamatan(Safety): Tingkat perawatan dan pelayanan dimana
risiko intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien,
keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan
5) Kehormatandankepedulian(Respect dan caring): tingkat perawatan
dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan
dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam
keputusan perawatan dan pelayanan mereka
6) Efektivitas(Effectiveness): tingkat pelayanan diberikan untuk
mencapai outcome yang diinginkan
7) Efisiensi (Efficiency): hubungan outcome (hasil pelayanan) dan
sumber daya yang digunakan untuk memberikan pelayanan
8) Efikasi (Efficacy) Sejauh mana perawatan dan layanan telah
ditunjukkan untuk mencapai hasil yang diinginkan atau yang
diproyeksikan
2
5
 9) Ketersediaan (Availability) Tingkat di mana perawatan dan
layanan yang tepat tersedia untuk memenuhi kebutuhan
kesinambungan (Continuity)
4. Tujuan

Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran

terhadap indikator
5. Defenisi Operasional

Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu

kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan

6. Tipe Pengukuran

o Struktur; Menilai Mutu layanan kesehatan yang berhubungan

dengan kemampuan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
pasien / masyarakat (misalnya rasio perawat: jumlah TT)

o Proses; Menilai apa yang dikerjakan Staf Rumah Sakit dan

bagaimana pelaksanaan pekerjaannya. (‘Are we doing the right
things? / Apakah kita melakukan hal yang benar)
o Outcome; Menilai dampak layanan yang diberikan terhadap
kesehatan pasien misalnya mortalitas, morbiditas. (‘Are we doing
the right things well? / Apakah kita melakukan hal yang benar
dengan baik)
7. Ukuran Indikator

Ukuran perbaikan yang yang digambarkan dalam capaian / target.

Misalnya Rate.Prosentase,Menit
8. Numerator,Denumerator

• Numerator (pembilang) adalah Jumlah yang ingin kita ukur/

besaran nilai pembilang dalam rumus indikatorkinerja
• Denominator (penyebut) adalah Semua peluang yang ingin kita
ukur bisa terjadi/besaran nilai pembagi dalam rumus indicator
kinerja.
9. Target

Capaian yang ditentukan berdasarkan :

2
6
 • Internal; Target awal dengan melihat kinerja masa lalu/baseline
performance
• Eksternal; Berdasarkan patok duga/benchmark untuk bestpractice

• Jika membandingkan data dengan sumber eksternal, perlu

diketahui bagaimana sumber eksternal tersebut mengumpulkan
data, apakh data diupdate, dan apakah jangka waktunya sesuai

10. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Kriteria:

• Inklusi: Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran
indikator

• Eksklusi : Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan

pengukuran Indikator
11. Formula

Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator

12. Sumber Data

• Sumber atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau

bahan keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian pengukuran,
misalnya Rekam Medik
• SIM Rumah Sakit

• Checklist

• Quesioner

• Hasil Observasi pada pasien /responden

• Laporan Insiden

• Hasil Surveilans

13. Frekuensi Pengumpulan Data

Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data.

Misalnya;harian, bulanan, triwulan,semester
14. Periode Pelaporan Data
2
7
 Waktu yang untuk melaporkan data indikator setelah data
dikumpulkan.

• Laporan bulanan Unit ke KMKP untuk direview dan

direkapitulasi

• Laporan Triwulan ke Direksi untuk direview dan ke Dewas

untuk dimintakan umpan balik / feed back.
15. Periode Analisa Data

Rentang waktu pengkajian data indikator yang dikumpulkan

16. Metode pengumpulan Data Metodologi pengumpulan data:

• Retrospektif : Pengumpulan data diambil dari kegiatan yang
telah lalu
• Concurrent : Pengumpulan data diambil dari kegiatan yang
akan dilakukan
17. Sampel

Merupakan jumlah individu dari populasi yang akan di analisa.

Jabaran :a .Metode sampling b.Besar sampel.

a. MetodeSampling

a) Systematic RandomSampling

Pemilihan satu kasus secara random, dan kasus berikutnya

berdasar interval yang tetap

• Bisa memilih jumlah kasus dari populasi untuk dilakukan

review

• Misalnya Populasi
1000, Sampel =
1000 x 20%
=200.
1000 / 200 = 5.Maka sampel dimulai pada RM ke 5 dan
setiap kelipatan 5.
b) ConvenienceSampling

Pemilihan kasus berdasarkan ketersediaan dan akses.

2
8
 Pemilihan kasus berdasarkan pada kriteria yang sudah
diidentifikasi sebelumnya
Misalnya Memilih 30 RM dari pasien yang sedang di rawat
inap Metodologi telusur / tracer menggunakan metode ini
c) Trigger Sampling

Pemilihan kasus berdasarkan karena adanya triger misalnya

insiden keselamatan pasien
b. Besaran Samplig
pengumpul data
POPULASI
SAMPEL: Besar
sampel
 >=640=128sampel

 320–639=20% totalpopulasi

 64–319=64Sampel

 <64=100%populasi

 Atau menggunakan tabel Morgan &Krecjie

Validator

POPULASI SAMPEL:

Besar sampel

 >480 = 48sampel

 161- 480 – 639 =10%

 17–160 =Minimum 16 atau 10% totalpopulasi

 1-16=100%populasi

18. Rencana Analisa

Metode/ cara yang dilakukan untuk mengubah data yang
dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan
langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan
keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang, diagram
pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
• Grafik Garis / Run chart digunakan untuk menampilkan data
2
9
 dari waktu kewaktu.
• Grafik batang / Bar chart digunakan untuk menampilkan data
pembanding beberapa kategori.
• Grafik pie / Pie chart digunakan untuk menampilkanproporsi.

• Grafik kontrol / Control chart grafik yang menggambarkan

data dari waktu ke waktu, Control charts lebih spesifik
daripada Run Chart karena dapat menilai apakah proses
berada dalamkontrol
/ tidak : garis kontrol atas (UCL) & garis kontrol bawah. (LCL)

19. Instrumen Pengambilan Data

Formulir yang digunakan untuk pengumpulan data

20. Penanggung jawab Indikator/ PICindikator

Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu

5.1 RSU BUNDA GORONTALO melakukan/menetapkan evaluasi proses
pelaksanaan Panduan Praktik Klinik, alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.
Sesuai peraturan perUUan Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah istilah
teknis sebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO) yang
merupakan istilah administratif.Penggantian ini perlu untuk
menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi, bahwa “standar”
merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan.Jadi secara
teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai dengan
salah satu atau lebihalur klinis (clinical pathway), protokol,prosedur,
algoritme, standing order.Dalam PPK mungkin terdapathal-hal yang
memerlukan rincian langkah demi langkah.Untuk ini, sesuai dengan
karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapat dibuat clinical pathway
(alurklinis),algoritme, protokol,prosedur, maupun standing order.
 Acuan yang digunakan dalam Clinical Pathway (CP)yaitu:

a) Standar pelayanan kedokteran (PMK 1438 tahun2010)

b) Pedoman Nasional Praktik Kedokteran

c) SPO pelayanankedokteran

d) Panduan praktik klinis yang dapat dilengkapi alur klinis

(clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
3
0
 standingorder.
 Dalam penetapan proritas PPK & CP, proses penyusunan PPK-CP,
implementasi PPK-CP di lakukan pula monitoring implementasi
audit indikator klinis, dan evaluasi PPK-Cp yang menggunakan
standarisasi proses asuhan klinis yang bedampak nyata kepada
peningkatan mutu asuhan klinis.
 Hal-hal yang dilakukan dalam mengaudit/menilai kepatuhan DPJP
terhadap PPK – CP yaitu; obat,penunjang danLOS.
 Melakukan standarisasi proses asuhanklinik

 Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan

kritis
 Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu danefektif
 Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
Rumah Sakit
 Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based
practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.
6. Setiap unit kerja di RSU BUNDA GORONTALO memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan prioritas masalah
mutu adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi masalah yaitu kegiatan merumuskan atau mengidentifikasi
masalah di unit kerja untuk mengenali atau mengetahui masalah yang
dihadapi dan akan diselesaikan.
2. Dimensi Mutu menurut World Health Organisation (WHO)(2006) yang
meliputi:
a. Safety
Aman yaitu meminimalkan risiko terhadap cidera, infeksi atau
bahaya lain yang berkaitan dengan pelayanan.Keamanan pelayanan
melibatkan petugas dan pasien
b. Access

Akses adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan

geografis, sosial, ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan
bahasa.
3
1
 c. Appropriateness

Kelayakan adalah pelayanan yang diberikan relevan dengan

kebutuhan klinis pasien dan didasarkan pada perkembangan ilmu
pengetahuan.
d. Acceptability

Pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat

pengguna / yang membutuhkan
e. Effectiveness

Keefektifan yaitu kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari

efektivitas yang menyangkut norma pelayanan kesehatan dan
petunjuk klinis sesuai standart yang ada.

f. Efficiency

Efisien yaitu rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya

yang dikeluarkan untuk memberikan atau menyediakan pelayanan.
Dimensi yang penting dari kualitas karena efisiensi akan
mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumberdaya
pelayanankesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang
efisien pada umumnyaakan memberikan perhatian yang optimal
kepada pasien dan masyarakat.Petugas akanmemberikan pelayanan
yang terbaik dengan sumber daya yang dimiliki.
3. Menentukan sumber pengumpulan data yang valid dan reliable

Untuk memastikan data yang akan dipantau dan diukur, sumber data
yang valid dan reliable harus ditentukan. Sumber data yang valid
maksudnya sumber data yang akan digunakan mengandung informasi
yang benar yang dibutuhkan dalam pengukuran mutu. Sumber data
yang reliable maksudnya data yang diambil bisa dari sumber yang bisa
dipercaya dan dari waktu ke waktu mencapai hasil yang sama.

4. Penentuan prioritas masalah adalah upaya untuk menyusun atau

menentukan permasalahan apa yang akan diselesaikan terlebih dahulu
berdasarkan elemen-elemen penilaian dalam menentukan prioritas.
Untuk lebih mudah kita menganalisis permasalahan yang menjadi
prioritas, terdapat beberapa alat analisis yang dapat digunakan.
Diantara alat analisis tersebut adalah worsheetMatriks.
PENETAPAN INDIKATOR
3
2
  Utamakan indikator berdasarkan kepentingan
dan kemudahan tersedianya data
 Berikan prioritas utama untuk indikator yang penting dan yang
relatif mudah didapat.
 Tidak prioritas untuk indikator yang tidak begitu penting dan
sulit untuk didapatkan datanya
 Diskusikan keuntungan/kerugian dari indicator lainnya.

• Pertimbangkan indikator yang meragukan/dipertanyakan

yang merupakan investasi yang berguna
• Jika pengumpulan data membutuhkan usaha yang lebih dan
sulit namun merupakan prioritas tinggi dari program,maka
setiap upaya yang masuk akal sebaiknya dilakukan.

Ruang lingkup proses penentuan prioritas masalah meliputi seluruh unit

kerja di RSU BUNDA yang terdiri dari:
 Instalasi (klinis dan nonklinis)

 Bagian/bidang

 Unit kerja lain yang terlibat

1. Penentuan Masalah

Ka Instalasi/bidang/bagian melakukan brainstorming untuk menentukan

masalah yang ada di unit kerjanya. Beberapa permasalah yang akan
dilakukan pengukuran bisa diambil dari indicator input/struktur, indicator
proses dan indicator outcome/output. Menemukan permasalahan di area
masing-masing, analisis situasi, memahami kesenjangan antara kondisi
nyata dengan standar/ regulasi/ kebijakan/ SPO(keluhan/ komplain/
insiden).
2. Penentuan prioritas masalah
Prioritas masalah dilakukan melalui workseet Matriks.Dasar pertimbangan penetapan
prioritas, dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan yang harus
diperhatikan,yakni;
o Besarnya masalah yang terjadi

o Pertimbangan biaya

o Presepsi pemberi pelayanan asuhan

3
3
 o Bisa tidaknya masalah diselesaikan

Dalam menetapkan prioritas, prioritaskan pada proses-proses kegiatan

utama yang kritikal, risiko tinggi,cenderung bermasalah yang langsung
terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan.
Menetapkan prioritas berdasarkan;

a. Hihg Risk

• Merujuk pada area yang rawan atau tidak stabil

• Pertimbangan risiko-risiko dalam perawatan populasi

tertentu, potensial dampak kegagalan pemberian
tindakan/pengobatan yang salah
• Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi
khusus yang berisiko

b. High Volume

• Yaitu pelayanan yang frekuensinyabesar

• Demografi pasien berperan dalam halini

• Pasien apa yang paling seringdilayani

• Apakah anda memberi target usia tertentu ?

• apakah anda memberikan spesialis dalam jenis

perawatan(pediatri,bedah)
c. Problem Prone/ potensi bermasalah

• Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome

yang tidak diharapkan
Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan baik atau
outcome tidak konsisten
3. Keputusan Indikator
Keputusan Indikatorditentukan olehpersyaratan dan regulasi dari Rumah
Sakit Instalasi/bidang/bagianmemilih minimal 1-2 indikator yang terpilih
berdasarkan visi dan misi rumah sakit, kebijakan/regulasi Rumah Sakit

TABEL FORM WORKSHEET MATRIKS PRIORITAS PROJECT

PERBAIKAN MUTU

3
4
3
5
 PROFIL INDIKATOR

PROFIL INDIKATOR

a. Judul Indicator h. Frekuensi Pengumpulan Data,

b. Definisi Operasional, i. Frekuensi Pengumpulan Data,

c. Tujuan, Dimensi Mutu, k. Metodologi Analisa Data,

d. Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan l. Sumber Data

Indikator,
e. Numerator, Denominator, Formula m.PenanggungJawab Pengumpul

Pengukuran, Data,
f. Numerator, Denominator,Formula n. Publikasi Data.

Pengukuran,
g. Numerator, Denominator, Formula

Pengukuran,

JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas

 Aksesibilitas

 Keselamatan

 Fokus kepadapasien

 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN
PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

3
6
 METODOLOGI  Retrospective
 SensusHarian
PENGUMPULAN DATA.

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA,  Harian

 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya.................

FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan

 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dengan

membandingkan standar & untuk
mengetahui capaian indicator

METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto,

ANALISA DATA, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dengan Rumah Sakit lain,
dengan standar, dengan praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Untuk mengetahui lokasi data

MONITORING

PENANGGUNG
JAWAB/PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi Internal :

data Eksternal

Pengukuran Mutu RSU BUNDA GORONTALO mencakup pengukuran Mutu pelayanan prioritas
Rumah Sakit dan pengukuran Mutu unit. Proses Pengukuran mutu mencakup Prioritas Rumah Sakit
dan Unit yang melakukan Pemilihan indicator mutu meliputi pengumpulan data, analisa data,

3
7
perbaikan mutu,dan pelaporan.

Prioritas mutu unit Rumah Sakit, prioritas PPK yang Dievaluasi,data Oppe PPA merupakan kegiatan
pengukuran di mutu unit.
o Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan RSU BUNDA
GORONTALO. Pimpinan dapat menjelaskan bagaimana Rumah Sakit memutuskan
prioritas untuk pengukuran mutu di seluruh Rumah Sakit, dan menjelaskan proses
pemilihan indikator untuk setiap unit pelayanan/unit kerja.
o Semua unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih indikator yang terkait dengan
prioritas unit mereka dengan mengacu prioritas di Rumah Sakit
o Di Rumah Sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa
dipilih oleh beberapa unit pelayanan.
o Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit
pelayanan/kerja. Komite PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan
indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid,
reliable, sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan dimensi mutu
dari WHO yaitu: “ effective, efficient, accessible, accepted (patient-centred), equity,safe.
o Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di
dalam standar pelayananminimal.
o Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu
area manajemen dan indicator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator
mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen
o Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sbb:
a) Prioritas pengukuran Mutu pelayanan klinis di RSU BUNDA
GORONTALO Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di
prioritas pengukuran Mutu Rumah Sakit, sumber data umumnya dari unit dan
menjadi indikator mutu unit
b) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki

c) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan

praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indicator mutu

Komite PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit Dokumen yang
harus dipersiapkan, yaitu:
a) Pedoman PMKP

3
8
 b) Ada indicator mutu di setiap unit kerja

c) Ada profil indikator di setiap indicator mutu

7. RSU BUNDA GORONTALO melaksanakan Pengumpulan data yang merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien
dan manajemen Rumah Sakit lebih baik.
Pengumpulan data yang digunakan di RSU BUNDA GORONTALO yaitu indikator mutu
prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu unit. Selanjutnya dibandingkandidalam Rumah
Sakit/tren dengan Ruamh Sakit lain, dengan standar dan praktik terbalik menggunakan metode
statistik untuk analisis data agar dapat memvalidasi data untuk IAK baru/ada perubahan dan
dilanjutkan pembuatan laporan diketahui oleh direktur dan pimpinan RSU BUNDA
GORONTALO.
RSU BUNDA GORONTALO melakukan benchmarking data/konstribusi data based
eksternal dengan cara pengukuran mutu nasional, (pengukuran mutu prioritas Rumah Sakit,
pengukuran mutu prioritas unit) terbentuk lagi system manajemen data meliputi pemilihan,
pengumpulan, analisis, validasi, feedback, dan publikasi hal ini terdapat dalam peningkatan
mutu. Adapun yang berperan yaitu direktur Rumah Sakit, para kepala bidang, komite PMKP,
dan PIC dataunit.
Ada 12 pengukuran mutu nasional, yaitu:

a) Kepatuhan identifikasi pasien,

b) Emergency Respon Time (EMT),

c) Waktu tunggu rawat jalan,

d) Penundaan operasi elektif,

e) Kepatuhan jam visite dokter,

f) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

g) Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS) (hanya untuk RS provider

BPJS)
h) Kepatuhan cuci tangan

i) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

j) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

k) Kepuasan pasien dan keluarga

l) Kecepatan respon terhadap

3
9
complain Adapun pengumpulan data yang dimaksud yaitu:
a) Dalam program PMKP, pengumpulan data merupakan bagian penting dari penilaian
kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.
 Profil RSU BUNDA GORONTALO dapat dilihat dari data yang terkumpul.
Kumpulan data ini perlu di analisis dan dibandingkan dengan Rumah Sakitlain
yang sejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan
meningkatkan perbaikan kinerja.Rumah Sakit perlu mempunyai sistem manajemen
data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal Rumah Sakit dan
eksternal Rumah Sakit Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perUUan.
 Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit;
 Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;dan

 Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indicator mutu)
 Data hasil pengukuran budaya keselamatan

 Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat Rumah Sakit dan unit kerja meliputi:
pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan, publikasi indicator mutu
b) Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan dan
pengendalian infeksi,dapat membantu Rumah Sakit memahami kinerja rumah sakit saat
ini, apa yang jadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.
c) Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional. Dengan
berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, Rumah Sakit dapat membandingkan
dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya, di tingkat lokal,
nasional dan internasional.
d) Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah langkah perbaikan dan
mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanankesehatan dan mereka yang membayar
untuk pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini.
e) Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.
Sesuai peraturan perundangan mungkin ada Rumah Sakit yang diharuskan ikut sebagai
peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
harus dijaga.
Berdasarkan tersebut diatas Rumah Sakit agar mempunyai regulasi tentang:

4
0
 a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback
dan publikasi data
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan Rumah Sakit lain atau
menggunakan data base ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan data base
eksternal.
7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen RSU BUNDAGORONTALO.
Proses pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indicator mutu dalam pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi, yaitu:
a) Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan,
dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan
individu didalam Komite/Tim PMKP yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data dan mengetahui
cara menggunakan berbagai alat/statistik.
b) Hasil analisis data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab
akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindak lanjuti
c) Dengan demikian,data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu
individu tersebut mengambil keputusan dan terus- menerus memperbaiki proses
klinis dan manajerial.
d) Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram,
dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
e) Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus
dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan
program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh,
pemeriksaan data mutu dari laboraterium klinis mungkin dianalisis setiap minggu
untuk mematuhi peraturan perUUan, dan data tentang pasien jatuh mungkin
dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi.
f) Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah
sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat
diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada
g) Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan Rumah Sakit dalam empat
hal :

4
1
 1) Dengan Rumah Sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan
ke bulan, dari tahun ketahun
2) Dengan Rumah Sakit sejenis, seperti melalui databasereferensi

3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau

organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-
undang atau peraturan

4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan

sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
Perbandingan-perbandingan tersebut membantu Rumah Sakit dalam memahami perubahan dan
penyebab perubahan yang tidak diinginkandan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
Oleh karena itu, RSU BUNDA GORONTALO menyusun regulasi analisis data yg meliputi :
a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data

b. Analisis yang harus dilakukan yaitu:

 Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ketahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar- standar yang ditentukan
oleh peraturan perUUan
 Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
Adapun dokumen yang telah dipersiapkan yaitu :

a. Panduan system manajemen data

b. Hasil analisis dan rencana perbaikannya

c. Data sudah dibandingkan

7.2 Program PMKP prioritas di RSU BUNDA telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun
Proses pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indicator mutu dalam pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi meliputi:

a. Direktur RSU BUNDA memprioritaskan proses di Rumah Sakit yang diukur,

4
2
 program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh Rumah Sakit ini.
b. Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas
perbaikan yang didukung oleh pimpinan RSU BUNDA GORONTALO.
c. Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki.
Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai
untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan
penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini memberikan
informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi
dan biaya.Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi
dengan Komite Medik karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan RSU
BUNDA dan teknologi informasi (Information Technology)Rumah Sakit
khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi kendali
biaya.
d. Direktur RSU BUNDA GORONTALO mengukur keberhasilan program
PMKP prioritas melalui:
 Pengukuran capaian indikator area klinik dan areamanajemen

 Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien

 Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan
 Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas Rumah Sakit tersebut.
e. Melalui pengukuran-pengukuran tersebut diatas, dapat diketahui dampak
perbaikan di RSU BUNDA GORONTALO secara keseluruhan termasuk
efisiensi penggunaan sumber daya.

Pengukuran mutu prioritas meliputi:

a. Indicator area klinis (IAK)

b. Indicator area manajemen (IAM)

c. Lima panduan praktik klinis yang di evaluasi

d. Indicator penerapan SKP (ISKP)

Selanjutnya data terkumpul lalu dianalisa data, sehingga dapat dinilai dampak
terhadap efisiensi dan efektifitas layanan (Kendali mutu dan kendali biaya)
Adapun dokumen yang telah dipersiapkan,yakni:
4
3
 a. Hasil analisis data program PMKP

b. Tindak lanjut perbaikan

c. Hasil analisis program PMKP prioritas yang telah menghasilkan perbaikan di rumah
sakit secara keseluruhan
d. Hasil analisis program PMKP prioritas yang telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya
8. RSU BUNDA GORONTALO menetapkan regulasi validasi data indikator area klinik yang
baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
dengan menggunakan proses internal validasi data.
 Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
 Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian,
memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan.
 Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam
program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena
program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan
bermanfaat .
 Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perludilakukan.
 Rumah Sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi:
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu

 Merupakan pengukuran area klinik baru;

 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik

sehingga sumber data berubah ;
 Bila data dipublikasi kemasyarakat baik melalui di website rumah sakit atau
media lain
 Bila ada perubahan pengukuran

 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya

 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi
dan metodologi pengobatan baru

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :

4
4
 o Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (dataasli)
o Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
o Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

o Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang

ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik.
o Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
o Koreksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur
tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data.Proses
validasi data mencakup namun tidak terbatas pada (b) tersebut diatas, oleh karena
itu, dalam melakukan validasi data, Rumah Sakit dapat menggunakan cara/proses
lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini. Proses validasi data yang akan di
publikasi diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan
data.
Dokumen yang harus disiapkan yaitu;

a) Panduan Sistem Manajemen Data/ SPO validasi data

b) Hasil validasiI AK

c) Hasil validasi data yg akan dipublikasi

9. RSU BUNDA GORONTALO menetapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal.
 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari KTD,KNC, KTC, KPC dan kejadian sentinel.
 Pelaporan IKP yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
 Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Rumah Sakit untuk
peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.
4
5
  Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan
akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.

Selain laporan internal, Rumah Sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan- undangandan dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
 Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti Rumah Sakit telah ikut berpartisipasi
dalam penyediaan data nasional angka IKP, pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi Rumah Sakit lain dan ditetapkannya langkah-
langkah praktis keselamatan pasien untuk Rumah Sakit diIndonesia.
 Rumah Sakit perlu menetapkan sistem pelaporan insiden meliputi: kebijakan
alur pelaporan

formulir pelaporan

prosedur pelaporan
Insiden yg harus dilaporkan yaitu kejadian yg sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
siapa saja yang membuat laporan batas waktu pelaporan
 Komite PMKP melakun pelaporan indikator Mutu Rumah Sakit setiap 6 bulan,
pelaporan insiden setiap 3 bulan dan sentinel setiap saat ada kejadian ke Badan
Pengawas (Banwas) kemudian BanWas memperivikasi dan menindak lanjuti untuk
dibuat catatan demi meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit.

ALUR PELAPORAN

SENTINEL, KTD, KNC, KTC

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN KE TIM KPRS

ANALISIS BERDASARKAN HASIL

RISK GRADING

RENCANA TINDAK LANJUT

4
6
 LAPORAN KE KOMITE KESELAMATAN
PASIEN

9.1 RSU BUNDA GORONTALO telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root causeanalysis)
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius. Setiap Rumah Sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling
sedikit meliputi :
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk,dan tidak terbatashanya

 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien

atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau
emboli paru-paru)
 Kematian bayiaterm

 Bunuh diri

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
Rumah Sakit
o Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari
huruf (a) sampai huruf (f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perUUan
yang ada atau kejadian yang menurut pandangan Rumah Sakit harus ditambahkan
sebagai kejadian sentinel. Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus
dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA=Root Cause Analysis).
o Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian.
Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar Rumah Sakit dapat mengerti

4
7
 dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi,
Rumah Sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu
dilakukan.
o Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum

o Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah
pada kepada kekeliruan (error) atau kesalahan(mistake) maupun memberi kesan
pertanggung jawaban legal (liability) tertentu
9.2 RSU BUNDA GORONTALO telah menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data
KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
o Ketika Rumah Sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak
diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan, Rumah Sakit memulai analisis
mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik focus di area mana
o Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak
diinginkan bervariasi secara signifikandari:
• Apa yang diharapkan

• Apa yang ada di Rumah Sakit;dan

• Standar-standar yang diakui

o Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini :

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk Rumah Sakit
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh Rumah Sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh Rumah Sakit.
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular.
9.3 RSU BUNDA telah menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan sistem pelaporan, proses mengumpulkan dan
analisis data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari proses agar dapat mengurangi atau
4
8
 menghilangkan KNC dan KTC
KNC( Kejadian nyaris Cedera/ near miss merupakan suatu insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat melakukan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya (omission), dapat terjadi karena;
• Keberuntungan (misalnya pasien yang menerima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat)
• Pencegahan (misalnya secara tidak sengaja pasien akan diberikan suatu obat
dengan dosis lethal, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan)
• Peringanan (misalnya pasien secara tidak sengaja telah diberikan suatu obat
dengan dosis lethal, segera diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya,
sehingga tidak menimbulkan cedera yang berarti) KNC ( Kejadian Nyaris
Cedera) mengacu pada salah satu defenisi dalam literatur safety management
sebagai suatu kejadian yang berhubungan dengan kemanan pasien yang
berpotensi atau mengakibatkan efek diakhir pelayanan yang dapat dicegah
sebelum konsekuensi aktual terjadi atau berkembang (Aspden,2004)
Salah satu strategi dalam merancang sistem keselamatan pasien adalah
bagaimana mengenali kesalahan sehingga dapat dilihat dan segera diambil
tindakan guna memperbaiki efek yang terjadi.Upaya untuk mengenali dan
melaporkan kesalahan ini dilakukan melalui sistem pelaporan. Kegagalan aktif
(petugas yang melakukan kesalahan) atau yang berkombinasi dengan kondisi
laten akan menyebabkan suatu kesalahan kejadian nyaris cedera (KNC),KTD,
atau bahkan kejadian yang menyebabkan kematian atau cedera serius(sentinel).

10 RSU BUNDA GORONTALO Melaksanakan/Menetapkan pengukuran dan evaluasi budaya

4
9
 keselamatan pasien
Adapun pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien meliputi:

a. Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh RSU BUNDA. Budaya
keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi
yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan
hal- hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya
imbal jasa dari Rumah Sakit.
b. Direktur RSU BUNDA GORONTALO melakukan evaluasi rutin dengan jadwal
yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf,
analisis data dan diskusi kelompok.
11 RSU BUNDA GORONTALO mewujudkan pencapaian Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.
Metode Pencapaian dan mempertahankan perbaikan yaitu:

a. Hasil indicator tidak tercapai

b. Rencana perbaikan (Plan)

c. Uji coba rencana perbaikan (Do),

d. Hasil uji coba tidak masalah (Study),

e. Diterapkan (Action) (perubahan- perubahanregulasi),

f. Perbaikan bersifat langgeng,

g. Di dokumentasikan dalam bentuk laporan.

Maksud dan tujuan pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan adalah :
a. Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan
atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan.
b. Data pengukuran rutin dan data penilaian intensif, memberikan kontribusi untuk
pemahaman dimana perbaikan harus direncanakan dan prioritas apa yang harus
diberikan untuk peningkatan/perbaikan.
c. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan
data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.

d. Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masauji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan.

5
0
 e. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan
data untuk analisis berkelanjutan.
f. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam SPO, prosedur operasi, dan ke dalam
setiap pendidikan staf yang perludilakukan.
g. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh RSU BUNDA
didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen PMKP dan program perbaikan.
12 RSU BUNDA GORONTALO Mewujudkan pencapaian Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf; Katagori
risiko antara lain dan tidak terbatas pada risiko,
• strategis (terkait dengan tujuan organisasi);

• operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);

• keuangan (menjaga aset);

• kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);

• reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi :
• Manajemen pengobatan

• Risiko jatuh

• Pengendalian Infeksi

• Gizi

• Risiko Peralatan

• Risiko sebagai akibat kondisi yg sudah lama

berlangsung Komponen-komponen penting manajemen risiko meliputi:
1) Identifikasi risiko,

2) Prioritas risiko,

3) Pelaporan risiko,

4) Manajemen risiko

5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan(KTD)

6) Manajemen terkait tuntutan(klaim) Dokumen yang perlu disiapkan;

5
1
 7) Pelaporan risiko,

8) Manajemen risiko

9) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan(KTD)

10) Manajemen terkait tuntutan(klaim)

Dokumen yang perlu disiapkan;

 Rumah Sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan
 Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan
(FMEA).

5
2
 BAB IV
DOKUMENTASI
Indikator area klinis, area manajerial, skp

5
3
5
4
5
5
5
6
5
7
5
8
5
9
6
0
6
1
6
2
6
3