PANDUAN INDIKATOR MUTU

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSJ Dr. SOEHARTO HEERDJAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA Dr. SOEHARTO HEERDJAN

BAB I
GAMBARAN UMUM
1. Latar belakang
Mutu pelayanan di rumah sakit pada saat ini masih belum memadai. Menurut Wijono
(1999), mutu merupakan gambaran total sifat dari suatu jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Mutu dalam pelayanan di rumah sakit
berguna untuk mengurangi tingkat kecacatan atau kesalahan. Keselamatan (safety) telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan di rumah sakit dan hal itu terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. Sejak awal
tahun 1900, institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada tiga elemen yaitu struktur, proses,
dan outcome dengan berbagai macam program regulasi yang berwenang misalnya penerapan
Standar Pelayanan Rumah Sakit, ISO, Indikator Klinis dan lain sebagainya. Namun harus diakui,
pada pelayanan yang berkualitas masih terjadi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) (Dep Kes R.I
2006).
Mutu merupakan sesuatu yang harus dikerjakan dengan baik oleh penyedia jasa atau
pelayanan (Tomey,2006). Aplikasi mutu sebagai suatu sifat dari penampilan produk atau kinerja
yang merupakan bagian utama strategi perusahaan dalam rangka meraih keunggulan yang
berkesinambungan, baik sebagai pemimpin pasar atau pun sebagai strategi untuk terus tumbuh.
Keunggulan suatu produk jasa atau pelayanan adalah tergantung dari keunikan jasa tersebut, apakah
sudah sesuai dengan harapan keinginan pelanggan (Supranto, 2001).
Mutu merupakan suatu produk yang diberikan kepada pelanggan untuk memberikan
kepuasan akan kebutuhan dalam pelayanan jasa yang diberikan kepada pelanggan, dengan
menjamin kualitas pelayanan yang berkesinambungan, efektif dan efisien serta tanggap terhadap
adanya indikator yang menyebabkan ketidakpuasan. Manajemen mutu menurut J.M Juran dan
wijono,1999 bahwa mutu yang lebih tinggi memungkinkan untuk mengurangi tingkat kesalahan,
mengurangi pekerjaan ulang, mengurangi kegagalan di lapangan, mengurangi ketidakpuasan
pelanggan, mengurangi keharusan memeriksa dan menguji, meningkatkan hasil kapasitas,
memberikan dampak utama pada biaya, dan biasanya mutu lebih tinggi biaya lebih sedikit.
Mutu pelayanan rumah sakit perlu untuk ditingkatkan dengan pendekatan sistem, menurut
Donabedian dalam Wijono, 1999 bahwa penilaian mutu terbagi atas input atau struktur, proses, dan
outcome. Struktur meliputi peralatan dan sarana fisik, keuangan, organisasi dan sumber daya
kesehatan lainnya. Baik tidaknya struktur sebagai input dapat diukur dari jumlah besarnya input,
mutu struktur atau mutu input, besarnya anggaran atau biaya, kewajaran. Proses merupakan
kegiatan yang dilaksanakan secara profesional oleh tenaga kesehatan. Proses mencakup diagnosa,
rencana pengobatan, indikasi tindakan, prosedur dan penanganan kasus. Sedangkan outcome adalah
2

hasil akhir kegiatan dan tindakan tenaga kesehatan profesional terhadap pasien. Penilaian terhadap
outcome merupakan evaluasi hasil akhir dari kesehatan atau kepuasan pelanggan (Wijono, 1999).
Penilaian mutu menurut Dep Kes R.I, 2006 terdiri dari struktur, proses, dan outcome.
Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan, dan sumber daya
pada fasilitas pelayanan kesehatan. Proses adalah kegiatan yang dilakukan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien, evaluasi, diagnosa keperawatan, konseling, pengobatan, tindakan dan
penanganan pasien secara efektif dan bermutu. Outcome adalah kegiatan dan tindakan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasan pelanggan.
2. Tujuan
Tujuan Panduan indikator mutu pelayanan di Direktur RSJ Dr. Soeharto Heerdjan adalah :
1.Tercapainya Peningkatan Mutu Rumah Sakit di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan melalui
a) Tenaga, sarana, dan prasarana.
b) Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan
secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c) Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan

kesehatan.

2. Mengetahui konsep dasar dan prinsip Upaya Peningkatan Mutu RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
3. Mengetahui cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RSJ
Dr. Soeharto Heerdjan
3. Pengertian
3.1 Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana
melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (Commitment) yang selalu dicurahkan
pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
3.2 Definisi Mutu RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
3

etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen.
3.3 Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
d. Karyawan RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu,
karena itu mutu adalah multi dimensional.
3.4 Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
1) Keprofesian
2) Efisiensi
3) Keamanan pasien
4) Kepuasan pasien
5) Aspek sosial budaya
3.5 Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses dan outcome.
a) Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya
lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b) Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya
4

dan mutu proses itu sendiri.

Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
c) Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome
yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
RSJ Dr. Soeharto Heerdjan adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar RSJ Dr. Soeharto Heerdjan mampu melaksanakan fungsi yang demikian
komplek, maka RSJ Dr. Soeharto Heerdjan harus memiliki sumber daya manusia yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSJ Dr.
Soeharto Heerdjan harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses.
Pada kegiatan ini RSJ Dr. Soeharto Heerdjan harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
telah ditetapkan. RSJ Dr. Soeharto Heerdjan. RSJ Dr. Soeharto Heerdjan dipacu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan RSJ Dr. Soeharto Heerdjan yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSJ Dr. Soeharto Heerdjan tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Pelaksanaan indikator mutu RSJ Dr. Soeharto Heerdjan disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 1998.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelaksanaan, monitoring dan evaluasi indikator indikator yang telah ditetapkan
oleh seluruh unit di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas
evaluasi indikator sesuai kelompok area dengan mempertimbangkan :

Mendukung misi RSJ Dr. Soeharto Heerdjan

Peningkatan mutu yang mendukung kebutuhan pelayanan pasien

Penilaian berfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi

Diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah

Penilaian berfokus pada outcome mutu pelayanan unit .

Penilaian berfokus pada Keselamatan pasien , pengunjung dan karyawan rumah sakit .

Pengukuran indikator meliputi :

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
2. Indikator Area Klinis
3. Indikator Area Manajemen
4. Indikator dari Library of Meassure
Tabel Prioritas dan Evaluasi
PEMILIHAN INDIKATOR / KEY MEASURE RSJ Dr. SOEHARTO HEERDJAN
INDIKATOR AREA KLINIS
AREA
Asesmen pasien;

INDIKATOR
Angka kelengkapan assesmen resiko jatuh

Pelayanan laboratorium
Pelayanan
imaging;

radiologi

Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium

Waktu tunggu hasil laboratorium
dan

diagnostic Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

Waktu tunggu pemeriksaan radiologi

Prosedur bedah

TDD

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Angka penulisan resep dengan polifarmasi.

6

Kesalahan medikasi (medication error) dan Pemantauan kewaspadaan pemberian HAM dan
Kejadian Nyaris Cedera(KNC);
LASA
Penggunaan anestesi dan sedasi;

TDD

Penggunaan darah dan produk darah;

TDD

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam Waktu tunggu status (rekam medis) rawat jalan
medis pasien; Mis :
Waktu tunggu status (rekam medis) rawat inap
Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap
Lengkap dalam 24 jam
Pencegahan dan pengendalian
surveilans dan pelaporan;

infeksi, Infeksi aliran darah Perifer (Plebitis)

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima moment.

Riset klinis;

Penelitian yang dipublikasikan

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Area
INDIKATOR
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Ketersediaan obat di instalasi farmasi yang
obat penting untuk memenuhi kebutuhan sesuai formularium.
pasien;
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh Ketepatan waktu pengajuan pengisian ulang
peraturan perundang-undangan;
APAR
Ketepatan waktu pengajuan pemeliharaan
APAR
Manajemen risiko;

Kalibrasi alat medis.

Angka kejadian kekerasan antar pasien

Manejemen penggunaan sumberdaya;

Ketepatan waktu pengajuan kalibrasi alat medis

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

Indeks kepuasana pelanggan

Harapan dan kepuasan staf;

Tingkat kepuasan pegawai

Demografi pasien dan diagnosis klinis;

Laporan 10 penyakit terbanyak

Manajemen keuangan;

Cost recovery

Pencegahandan pengendalian dari kejadian Angka kejadian pasien kabur dari rawat inap
yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

AREA
Ketepatan identifikasi pasien

INDIKATOR
Pelaksanaan Identifikasi pada pemberian
tindakan/prosedur

Peningkatan Komunikasi yang efektif

Verifikasi pelaporan hasil kritis laboratorium

dan pemberian terapi termasuk LASA serta
HAM dengan tehnik TULBAKON kepada
DPJP dan ditandatangani dalam waktu 24 jam

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Pemantauan kewaspadaan dan ketepatan

diwaspadai
pemberian label HAM dan LASA
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Kelengkapan pengisian format Cek List
pasien operasi
Keselamatan ECT
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Kepatuhan petugas dalam melakukan
kesehatan
kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima moment
Insiden pasien jatuh selama perawatan di RS
Pengurangan risiko jatuh
Area International Library
1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap gangguan jiwa
2. Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi dalam jam.
3. Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
4. Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2.
INDIKATOR MUTU BERDASARKAN RUANGAN/INSTALASI/UNIT KERJA

DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN

INSTALASI RAWAT
JALAN

Waktu tunggu rawat jalan

Penerapan Keselamatan ECT

INSTALASI GAWAT
DARURAT
PICU LAKI-LAKI

Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

Ketepatan Identifikasi Pasien
Presentasi kejadian tidak adanya pasien jatuh
Presentasi kejadian cedera/trauma akibat luka fiksasi
Tidak adanya kejadian pasien yang difiksasi setelah 24 jam
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur dirawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
8

PICU PEREMPUAN

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi kejadian tidak adanya pasien jatuh
Presentasi kejadian cedera/trauma akibat luka fiksasi
Tidak adanya kejadian pasien yang difiksasi setelah 24 jam
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur dirawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

PERKUTUT

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Merak

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Mawar

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

CEMPAKA

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

MELATI

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

NURI

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

ELANG 2

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
9

PURI NURANI

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

KENANGA

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

ANAK DAN
REMAJA
RAWAT INAP

Ketepatan Identifikasi Pasien

Presentasi Kejadian tidak adanya pasien jatuh
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri
Tidak adanya kejadian pasien kabur di rawat inap psikiatri
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

RAWAT JALAN

Waktu tunggu rawat jalan

Kelengkapan assesmen awal rawat jalan anak dan remaja

REHABILITASI

Kepatuhan pasien dalam mengikuti rehabilitasi

Ketepatan Lokasi Fisioterapi

MHCU

Waktu tunggu pelayanan MHCU

KESWAMAS

Kepuasan keluarga pasien terhadap penjemputan pasien gaduh gelisah

di masyarakat

INSTALASI REKAM Waktu tunggu status rawat jalan

MEDIK
Waktu tunggu status rawat inap
Pengembalian rekam medik rawat inap lengkap dalam 24 jam
INSTALASI
FARMASI

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi (WTOJ)
Pemantaun kewaspadaan pemberian HAM dan LASA

LABORATORIUM

Angka pengulangan pemeriksaan Laboratorium

Waktu tunggu hasil laboratorium

RADIOLOGI

Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

Waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi

GIZI

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Ketepatan waktu assesmen gizi

DIREKTORAT KEUANGAN DAN ADMINISTRASI UMUM

IPSRS DAN
KESLING

Ketepatan waktu pengajuan pengisian ulang APAR

Ketepatan waktu pengajuan pemeliharaan APAR
10

Pemeriksaan baku mutu air limbah

Ketepatan waktu pengajuan kalibrasi alat medis
Respon time menangani kerusakan alat
Ketepatan waktu pengajuan pemeliharaan alat
SISTEM
INFORMASI
RUMAH SAKIT
(SIRS)
INSTALASI
BINATU
HUKORMAS

Respon time menanggapi keluhan unit kerja

Level IT yang terintegrasi

ADMINISTRASI
KEUANGAN

Peningkatan Rasio Keuangan (POBO)

Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan

TATA USAHA DAN

PELAPORAN

Ketepatan waktu pendistribusian surat

Ketepatan waktu penyampaian LAKIP
Ketepatan waktu penyampaian laporan semesteran dan tahunan

RUMAH TANGGA
DAN
PERLENGKAPAN
VERIFIKASI DAN
ADMINISTRASI
PASIEN JAMINAN

Kepatuhan pengecekan barang inventaris ruangan setiap bulan

Kepatuhan terhadap jadwal pengeluaran barang persediaan habis pakai

Tidak adanya kejadian Linen Hilang atau tertukar

Ketepatan waktu penyajian linen rawat inap
Kepuasan Pelanggan
Ketepatan respon terhadap complain

Ketepatan waktu penyampaian/pengajuan klaim

DIREKTORAT SDM DAN PENDIDIKAN

BAKORDIK

Tingkat kepuasan dokdiknis terhadap pelaksanaan kepanitraan klinik

Tingkat kepuasan peserta kepanitraan klinik

SUBAGIAN DIKLIT
MEDIS

Tenaga kesehatan yang mendapat pelatihan TOT

Pertumbuhan peserta didik kedokteran

SUBAGIAN DIKLIT
KEPERAWATAN
DAN NON MEDIS

Jam pelatihan pegawai

Tenaga Kesehatan di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam/orang
per tahun

INSTALASI DIKLIT
LITBANG

Pelatihan internal yang terakreditasi

Penelitian yang dipublikasikan

SUBAGIAN
PENGEMBANGAN
SDM
SUBAGIAN
ADMINISTRASI
DAN
KEPEGAWAIAN
PPI

Reward dan Punishment

Tingkat kepuasan pegawai
Unit Kerja yang mencapai target
SDM yang berprilaku kerja baik
Infeksi Aliran darah Tepi (Plebitis)
Kepatuhan cuci tangan pada lima moment (hand hygiene)
11

BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana pemantauan indikator mutu rumah sakit :

1. Indikator adalah suatu cara untuk menilai tampilan dari suatu kegiatan yang

merupakan

variabel yang digunakan untuk menilai perubahan

2. Indikator yang dipilih memiliki 4 kriteria yaitu sahih ( valid ), dapat dipercaya, sensitif,
spesifik
3. Pemantauan terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan pada hasil
pemantauan indikator mutu .
4. Penetapan area sasaran indikator oleh pimpinan RS berdasarkan pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan
masalah yang meliputi indikator Klinis , indikator manajerial , indikator sasaran Keselamatan
pasien dan Indikator library of Measure
5. Untuk masing-masing area ini pimpinan menetapkan : proses, prosedur dan hasil (outcome)
yang akan dinilai; ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk
mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan
dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari
penilaian
6. Dalam profil indikator terdiri dari judul indikator/nama indikator, program, dimensi mutu,
tujuan, dasar pemikiran/literatur, definisi operasional, kriteria inklusi-ekslusi, tipe indikator,
jenis indikator, numerator, denumerator, cara pengukuran formula, nilai ambang/standar,
sumber data, wilayah pengamatan, metode pengumpulan data, pengumpul data, frekuensi
pengumpulan data, periode waktu laporan, rencana analisa, penyebarluasan hasil data pada
staf, nama alat dan sistem audit.
7.Sebagian dari Indikator klinis mengacu minimal 5 dari Library of Measures Joint Commission
International .
8. Pemilihan Indikator Klinis , Manajemen dan Sasaran keselamatan pasien menggunakan
landasan ilmu dan bukti ( evidence ) untuk mendukung masing masing indikator yang
dipilih
12

9. Frekuensi pengukuran dan target ditentukan masing masing unit dan SMF berdasarkan area
sasaran setiap indikator yang diukur .
10. Hasil penilaian dilaporkan kepada pimpinan RS dan unit terkait untuk melakukan evaluasi
terhadap efektifitas dari peningkatan .
11. Pengumpulan data dilakukan dengan dua cara yaitu dengan Sensus ( di mana data dari
seluruh elemen populasi diselidiki satu persatu) atau dengan Sampling ( di mana
pengumpulan data berdasarkan dari sebagian populasi yang didapat dengan penghitungan
yang sudah ditetapkan ) .
12. Penghitungan sampling .
Jumlah populasi 100 , jumlah pengambilan sampel 100% dari populasi
jumlah populasi >100 - 500 , jumlah pengambilan sampel 30 sampel
Jumlah populasi >500 , jumlah pengambilan sampel 30% dari populasi
13. Sumber data adalah Rekam Medis pasien dan data-data lain yang diperlukan, dapat
diperoleh pada saat:
Pasien datang
Pasien dalam pelayanan
Pasien pulang
14. Validasi data dilakukan dengan cara :
Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data orisinil.
Penggunaan sampel rekor , kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik .
Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor , kasus atau
data lainnya sangat kecil .
Pembandingan antara data orisinil dengan data pengumpulan ulang.
Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah seluruh elemen data dengan
jumlah total elemen data dan mengalikan total tersebut dengan 100% . Tingkat
ketidak akuratan maximal 10% merupakan tolok ukur yang baik .
Apabila datanya tidak sama , alasan alasannya ( misalnya , definisi data yang
tidak jelas ) harus dicatat dan tindakan korektif harus dilaksanakan .
13

Pengumpulan sampel baru setelah tindakan korektif dilaksanakan untuk menjamin

bahwa tindakan tersebut menghasilkan tingkat keakuratan yang diinginkan .
15. Analisa data dilakukan oleh petugas yang kompeten dalam statistik sesuai hasil penilaian
indikator yang telah ditetapkan dan dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
mengambil keputusan .
16. Rekapitulasi dari keseluruhan indikator dibuat setiap 6 bulan sekali dan dilaporkan kepada
pimpinan RS , pemilik RS (Kementrian Kesehatan) , unit terkait dan Ketua SMF terkait untuk
dapat dilakukan tindak lanjut.
Profil Indikator : terlampir

14

BAB IV
DOKUMENTASI
1. Indikator Mutu Klinis dan International Library
a) Pengumpulan data harian /Sensus harian indikator mutu diisi oleh masing-masing unit yang
bersangkutan di seluruh unit RSJ Dr. Soeharto Heerdjan. Sensus harian ini dikumpulkan ke petugas
mutu dan keselamatan pasien yang ada di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien paling lambat
tanggal 5 bulan berikutnya.
b Seluruh indikator mutu yang masuk dicek kelengkapan pengisiannya dan dilakukan verifikasi.
Verifikasi dilakukan oleh tim mutu Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSJ Dr. Soeharto
Heerdjan
c) Data yang masuk direkap dan diolah dengan program excel sehingga dapat diperoleh nilai
prosentase yang dapat dibandingkan dengan nilai standar indikator mutu. Apabila didapatkan
perbedaan nilai yang bermakna dibanding standar indikator mutu, perlu dilakukan validasi terhadap
data sensus harian. Validasi dilakukan dengan melakukan pengecekkan ulang ke unit yang
bersangkutan untuk memastikan data yang masuk benar adanya. Pengecekkan data dapat dilakukan
dengan wawancara petugas maupun telusur ulang dokumen yang ada di unit tersebut.
d) Indikator mutu yang memiliki perbedaan nilai dengan standar indikator mutu dilakukan evaluasi
oleh tim mutu dan bila sampai 3 bulan belum ada perbaikan akan diterbitkan Form Tindakan
Korektif dan Pencegahan ( FTKP ) untuk kemudian dibahas rencana tindak lanjut-nya.
2. Insiden Keselamatan Pasien
a) Sensus harian insiden keselamatan pasien diisi oleh masing-masing unit yang bersangkutan di
seluruh bagian RSJ Dr. Soeharto Heerdjan Sensus harian ini dikumpulkan ke petugas mutu yang
ada di Tim mutu paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya.
b) Seluruh sensus harian insiden keselamatan pasien yang masuk dicek kelengkapan pengisiannya
dan dilakukan verifikasi.
Apabila terjadi insiden keselamatan pasien, maka pihak yang pertama kali mengetahui insiden
diwajibkan membuat laporan insiden selambatnya 2x24 jam dengan menggunakan form yang ada,
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSJ Dr. Soeharto Heerdjan. Apabila hasil
grading matrix Low tindak lanjut oleh unit terkait , bila hasil grading moderate , High dan Extrim
dilakukan RCA / investigasi sederhana dan bila perlu dengan Tim mutu komite medik dan
keperawatan RS
15

)penyebab insiden diminta untuk membuat investigasi sederhana selambatnya 1-2 minggu.
)Validasi data indikator insiden keselamatan pasien adalah dengan mencocokkan data sensus
harian dengan laporan insiden yang masuk ke Tim mutu dan keselamatan pasien dalam bulan
tersebut.
)Evaluasi dan tindak lanjut insiden yang ada :
1. Memeriksa kebenaran penggolongan insiden : Kondisi Potensial Cidera (KPC), Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan Kejadian
Sentinel
2. Memeriksa kebenaran grading, dan jika diperlukan melakukan grading ulang
3. Menelaah dan menindaklanjuti hasil investigasi sederhana
4. Melakukan RCA (Root Cause Analysis) untuk insiden dengan grading kuning dan merah.
5. Membuat laporan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk insiden dengan grading
kuning dan merah. Dengan alamat sebagai berikut :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Alamat: Komplek Sentra Bisnis Artha Gading
Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7A No. 28, Kelapa Gading - Jakarta Utara
Telp. 021-45845303, 45845304, 45857832 ; Fax. 021-45857833

16

BAB IV
PENUTUP
Panduan ini disusun untuk menjadi acuan indikator mutu pelayanan sesuai prosedur di RSJ Dr.
Soeharto Heerdjan.Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan panduan
ini, kerena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang membangun
kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan dikesempatan berikutnya. Semoga panduan ini
berguna bagi penulis pada khususnya juga untuk para pembaca pada umumnya.

17