MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

Langkah I : Tulislah setiap IKI JPT pada baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung dibawah JPT dan bukan ketua tim kerja
JPT Pratama melakukan dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengintervensi setiap
Langkah III : Indikator Kinerja pada JPT
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT

NAMA PEGAWAI JABATAN INDIKATOR 1 INDIKATOR 2 INDIKATOR 3 INDIKATOR 4

dr. YULIES NURAYA KEPALA DINAS KESEHATAN Angka Kematian Ibu Angka Kematian Bayi Presentase Balita Stunting Indeks Keluarga Sehat
AKHMAD SARIFUDIN, S.K.M.,
Sekretaris x x x x
M.M.
WIJI MULYATI, S.K.M. Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat x x x x
ARIS GUNARTA, S.K.M., Kepala Bidang Pencegahan dan
x x x x
M.Kes. Pengendalian Penyakit
dr. ABDUL HARIS Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan x x x x
LISTYO PRATOMO, S.K.M.,
Kepala Bidang Sumberdaya Kesehatan x x x x
M.M.
dr. ARIS MUNANDAR, M.H,. Direktur RSUD x x x x

dr. Dedek Joko Wibowo Kepala Puskesmas Petarukan x x x x

Keterangan:

Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI
x : apabila indikator pimpinan tidak diwariskan kepada yang bersangkutan

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja

Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp

MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI TIM KERJA KE ANGGOTA TIM

TIM KERJA 1 INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

JABATAN
NAMA PEGAWAI
 dr. Dedek Joko Wibowo
drg. BAGYASTUTI ARDIYANTI Dokter Gigi Ahli Madya
dr. WIDYA INDRA PRAMANA Dokter Ahli Muda
dr. WASIS IDI WIDODO Dokter Ahli Pertama
DANANG WIBISONO, S.Farm., Apoteker Ahli Pertama
Apt.
Kepala Puskesmas Petarukan Jumlah kunjungan Puskesmas Petarukan Jumlah kunjungan(visite) Jumlah tindakan khusus pasien Jumlah catatan medik pasien
pada pasien rawat inap) yang medik spesialistik (konsultan) rawat jalan dan rawat inap
dilakukan sesuai prosedur yang dilakukan secara akurat yang diakukan secara lengkap
(Dokter Muda) (Dokter Muda) (Dokter Muda)
Jumlah pasien yg dilakukan pelayanan medik gigi dan
mulut umum rawat jalan tingkat pertama sesuai
prosedural
X X X
Jumlah Pasien yg dilakukan tindakan khusus medik gigi
dan mulut oleh Dokter Gigi Umum tingkat sederhana
sesuai prosedur
X X X
Jumlah Pasien yg dilakukan pemulihan fungsi gigi dan
mulut tingkat sederhana secara prosedur
X X X
Jumlah dokumen pasien yg di catatan medik gigi dan
mulut pasien rawat jalan pada odontogram secara tepat
X X X
Jumlah pasien yg dilayani atau menerima konsultasi
dari luar atau dalam sesuai kebutuhan masyarakat
X X X
Jumlah Pasien yg dilakukan pemeliharaan kesehatan
gigi dan mulut secara tepat
X X X
Jumlah kunjungan(visite) pada pasien rawat inap) yang
dilakukan sesuai prosedur (Dokter Muda)
X X X
Jumlah catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap
yang diakukan secara lengkap (Dokter Muda)
X X X
Jumlah tindakan khusus pasien medik spesialistik
(konsultan) yang dilakukan secara akurat (Dokter Muda)
X X X
Jumlah pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan (dilakukan
kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
sederhana) secara konsisten
X X X
Jumlah pasien yg dilakukan pelayanan spesialis
konsultan (dokter muda) secara prosedural
X X X
Jumlah pasien yg dilakukan pelayanan medik umum
rawat jalan tingkat pertama sesuai prosedur X X X
Jumlah pasien yang dilakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama sesuai prosedur X X X
Jumlah pasien yg dilakukan pelayanan medik umum
konsul pertama sesuai prosedur X X X
Jumlah pasien yg dilakukan pelayanan spesialistik rawat
jalan tingkat pertama sesuai prosedur X X X
Jumlah pasien yg dilakukan kunjungan(visite) pada
pasien rawat inap sesuai prosedur (Dokter Pertama)
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
ar
X X X
RIPTONI W, S.Kep., Ns Perawat Ahli Muda
X X X
BAMBANG SURYANTO HS, Perawat Ahli Muda
S.Kep. Ns X X X

X X X

X X X

X X X

X X X
SURYANI, S.Kep, Ners. Perawat Ahli Pertama Jumlah pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
(Pertama) yg dilakukan sesuai prosedur
X X X
Jumlah pasien yg dilakukan konsultasi data pengkajian
keperawatan dasar / lanjut (Pertama)
Jumlah pasien yg dilakukan diagnosis keperawatan pada
individu (Pertama)
Jumlah pasien yg dilakukan intervensi keperawatan
spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
(Pertama) X X X
Jumlah pasien yg dilakukan konsultasi keperawatan dan
kolaborasi dengan dokter (Pertama)
X X X
Jumlah pasien yg dilakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat / bencana / kritikal (Pertama)
X X X

X X X
RIHADI, A.Md.Kep. Perawat Penyelia Jumlah pasien yg dilakukan diagnosa keperawatan
individu secara akurat
X X X
SUTARI, S.Kep., Ns. Jumlah pasien yg dilakukan perawatan luka (Penyelia)
sesuai prosedur X X X
KUSMARNIASIH, S.Kep., Ns. Jumlah pasien yg dilakukan komunikasi teurapetik
dalam pemberian asuhan keperawatan (Penyelia) sesuai
prosedur X X X
REKA DENNY MARSEN, Jumlah pasien yg dilakukan Upaya Promotif pada
S.Kep., Ns kelompok dalam pelayanan keperawatan (Penyelia)
secara prosedural X X X
Jumlah pasien yg dilakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal (Penyelia) sesuai
prosedur X X X
Jumlah pasien yg dilakukan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana di area
anak/maternis/komunitas/jiwa (Penyelia) sesuai
prosedur
X X X
Jumlah pasien yg dilakukan dokumentasi tindakan
keperawatan (Penyelia)

X X X
DENI RISTANTO, A.Md.Kep. Pelaksana/Terampil - Perawat Jumlah pengkajian keperawatan dasar pada individu
(Terampil) yg dilakukan secara prosedur
X X X
ROCHIDIN, A.M.K. Jumlah pasien yg dilakukan komunikasi teurapetik
dalam pemberian asuhan keperawatan (Terampil) sesuai
prosedur X X X
Jumlah kegiatan yg dilakukan edukasi tentang Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif (Terampil) X X X
Jumlah pasien yg dilakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal (Terampil)
sesuai prosedur
X X X
 Jumlah pasien yg dilakukan perawatan luka (Terampil)
sesuai prosedur
X X X
Jumlah pasien yg dilakukan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana di area anak (Terampil) sesuai
prosedur

X X X
RACHMAWATI, S.K.M. Sanitarian Penyelia
X X X

X X X

X X X

X X X

X X X
TURINAH, Amd.Gz. Nutrisionis Terampil Jumlah anak yg dilakukan pengukuran TB, BB, Umur di
unit atau wilayah kerja bulanan (anak balita) sesuai
prosedur
X X X
Jumlah ibu hamil yg dilakukan pengukuran LILA di
unit/wilayah kerja sesuai prosedur
X X X
Jumlah kegiatan yg dilakukan untuk menyediakan
makanan tambahan balita atau penyuluhan gizi sesuai
prosedur
X X X
Jumlah kegiatan yg dilakukan untuk menyediakan
makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu
meneteki/buteki sesuai prosedur

Jumlah pasien yg dilakukan konsultasi gizi umum yaitu

GAKY, AGB, KEP dan KVA sesuai prosedur
X X X
Jumlah pasien yg dilakukan anamnese diet bagi klien
(food frekuensi dan rata-rata contoh hidangan) sesuai
prosedur
Jumlah pasien yg dilakukan perhitungan kandungan gizi
makanan klien sesuai prosedur

X X X
NUR RAHAYU, SKM. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli
Madya X X X

X X X

X X X

X X X

X X X
NUR ANISAH, S.ST. Bidan Ahli Muda/Muda
X X X

X X X

X X X

X X X

X X X
SRI BUDIHARTI, A.Md Keb. Bidan Penyelia Jumlah pengkajian ibu hamil patologis (Penyelia) yg
dilakukan secara prosedural X X X
RETNO WINANGSIH, Jumlah asuhan Kala I persalinan dengan penyulit /
Amd.Keb. patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (Penyelia)
yg dilakukan sesuai prosedur X X X
JUMARI, Amd.Keb. Jumlah asuhan Kala II persalinan dengan penyulit /
patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (Penyelia)
yg dilakukan sesuai prosedur
X X X
CIAMI, A.Md.Keb. Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan penyulit /
patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (Penyelia) X X X
ENTIN RATINI, A.Md.Keb. Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan penyulit /
patologis / penyakit penyerta secara kolaborasi (Penyelia) X X X
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi
pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit / X X X
komplikasi /asuhan
Melakukan penyakit secara kolaborasi
pelayanan (Penyelia)
neonatal pada 6 jam - 48
jam pasca kelahiran (KN 1) (Penyelia)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) (Penyelia)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -
hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) (Penyelia)
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit (AKBK) secara interval (Penyelia)

X X X
SUSYANTI, A.Md.Keb. Bidan Pelaksana Lanjutan
X X X
PURWO ELESTANTI, Amd.Keb.
X X X
ENI WINARSIH, Amd.Keb.
X X X

X X X

X X X

X X X
NENI SUSILOWATI, A.Md.Keb. Bidan Terampil/Pelaksana
X X X
MESSY SUSANTI, A.Md.Keb.
X X X
IDA NOVIATI, A.Md.Keb.
X X X
NURUL KOMARIYAH,
A.Md.Keb. X X X
NOVIANA ANWAR, A.Md.Keb.
X X X
ELITA ANIS NOVIANA
YURICHA, A.Md.Keb. X X X

X X X

X X X

X X X
PURBOJATI, A.Md. Pranata Laboratorium Kesehatan
Penyelia X X X
RUKIAH
X X X

X X X

X X X
 X X X

X X X
YENI ARINI, A.Md. Asisten Apoteker Penyelia Terlaksananya penyiapan pengelolaan perbekalan
farmasi (produksi sediaan farmasi non steril) (mengemas
dan memberi etiket) X X X
Terlaksananya kegiatan menerima dan memeriksa
perbekalan farmasi X X X
Terlaksananya kegiatan penyiapan pengelolaan
perbekalan farmasi (mendistribusikan perbekalan
Farmasi)
X X X
Terlaksananya kegiatan menyiompan perbekalan farmasi
X X X
Terlaksananya kegiatan penyiapan pengelolaan
perbekalan farmasi (pemilihan merekapitulasi data-data)

ARDAN BAYU SAPUTRA, Pelaksana/Terampil - Terapis Gigi Dan Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan
A.Md.K.G. Mulut rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan X X X
Terlaksananya persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut X X X
Terlaksananya pembersihan karang gigi
X X X
Terlaksananya penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
individu/kelompok X X X
Terlaksananya sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
kesehatan gigi dan mulut X X X
Terlaksanannya pencacatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut X X X
DIAN AYU ANGGRAENI Perekam Medis Penyelia Jumlah pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan
PURWANINGSIH pasien baru dan lama rawat inap dengan melakukan
wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat inap secara lengkap (Mahir)

X X X
Jumlah dokumen rekam medis yang di
pinjam/dikeluarkan secara tepat (Mahir)
X X X
Jumlah rekapitulasi data penyakit dan tindakan medis
untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan secara
lengkap (Mahir)
X X X
Jumlah pelaksanaan (memvalidasi) rekam medis di tepat
pendaftaran pasien baru dan lama agar lengkap
identitasnya (Mahir)
X X X
Jumlah data rekam medis yang dikumpulkan untuk
penyusunan Laporan Efisiensi Pelayanan pada
SaranaPelayanan Kesehatan (Penyelia) X X X
Jumlah rekapitulasi data penyakit tertentu untuk
penyusunan morbiditas dan mortalitas pasien rawat
jalan secara akurat (Penyelia)
X X X

X X X
SUNARSO Pengadministrasi Kepegawaian Mendokumentasikan dokumen kepegawaian serta
dokumen lainnya sesuai dengan pedoman pelaksanaan X X X
guna tertib administrasi
Menerima dan mencatat dokumen kepegawaian serta
dokumen lainnya sesuai dengan pedoman pelaksanaan X X X
guna tertib administrasi
Mengetik konsep dokumen kepegawaian serta dokumen
lainnya sesuai dengan pedoman pelaksanaan guna X X X
kelancaran tugas
Menyusun laporan kepegawaian sesuai pedoman teknis
guna tertib administrasi X X X
 X X X
TOTO WIYANTO, S.M. Pengadministrasi Umum Menyusun laporan administrasi umum sesuai pedoman
teknis guna tertib administrasi X X X
HARYATI Mendokumentasikan surat serta dokumen lainnya
sesuai dengan pedoman pelaksanaan guna tertib X X X
administrasi
Menerima dan mencatat surat serta dokumen lainnya
sesuai dengan pedoman pelaksanaan guna tertib X X X
administrasi

X X X

X X X

X X X
URIP FAIDJIN Pramu Bhakti Jumlah kegiatan Membersihkan peralatan, ruangan dan
halaman kantor sesuai prosedur agar tetap bersih
X X X
Jumlah kegiatan Menyiapkan minuman dan jamuan
untuk pegawai dan tamu dinas sesuai prosedur untuk
mendukung kelancaran kegiatan dinas
X X X
Jumlah kegiatan Menyiapkan peralatan dan ruangan
yang akan digunakan sesuai dengan prosedur agar
pelaksanaan tugas berjalan lancar X X X
Jumlah kegiatan Menyimpan dan merawat peralatan
yang digunakan sesuai prosedur agar tidak cepat rusak
X X X
Jumlah laporan berdasarkan hasil kerja untuk
disampaikan kepada pimpinan X X X

X X X
ALFIAH Pengadministrasi Keuangan Jumlah Laporan Pertanggungjawaban SPJ GU/TU
Bidang - bidang yang terverifikasi tepat waktu X X X
SRI WILASMI Jumlah Laporan Pertanggungjawaban SPJ LS Bidang -
bidang yang terverifikasi tepat waktu X X X
Jumlah Laporan Kegiatan Keuangan yang terverifikasi
tepat waktu X X X

X X X
CAYONO Pengemudi Laporan rekapitulasi pelayanan antar jemput dan
transportasi lain yang dilaksanakan X X X
Laporan hasil pemeliharaan kendaraan dinas
X X X
Laporan rekapitulasi pengurusan surat-surat kendaraan
dinas X X X

MULYADI Petugas Keamanan Jumlah laporan atas keamanan kantor yang meliputi :
permasalahan keamanan dan ketertiban umum; kondisi
kelistrikan, pintu dan jendela
X X X
Jumlah laporan atas penerimaan tamu dinas
X X X