Kalsel - BAB 2. UKM (Dyah) - 28 9 2022 (Kirim)

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
(REVISI)
BAB 2
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
WORKSHOP PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI
drg. DyahPUSKESMAS
Poernomo Woelan, M.Kes
28 September 2022
OVERVIEW
BAB 2
UKM VERSI 2015

UKM VERSI EDISI REVISI
PERBANDINGAN
STANDAR VERSI 2015 DAN EDISI REVISI
Versi Versi Edisi Revisi

Pokja
2015
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pokja
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
BAB 4
Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS) BAB 2
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
BAB 5 :
Kepemimpinan dan Manajemen
Upaya Kesehatan Masyarakat (KM UKM)
BAB 6: Sasaran Kinerja UKM (SK UKM) DIPINDAHKAN KE BAB 5
PERBANDINGAN
Versi 2015 VERSI REVISI

UKM UKM
Kriteria Kriteria
Bab Std EP Bab Std EP
Bab 4 – UKM-BS 3 10 53
Bab 5– KM-UKM 7 22 101 Bab 2 - UKM 8 20 96
Bab 6 – SK-UKM 10 6 29
Total 20 38 183 Total 8 20 96
Bab 4 : UKM Berorientasi Sasaran Bab 5 : Kepemimpinan & Manajemen Bab 6 : Sasaran Kinerja UKM
PERUBAHAN UKM
NAMA DAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH EP

JUMLAH BAB STANDAR KRITERIA • 183 MENJADI 96
• NAMA BAB TETAP • 20 MENJADI 8
• JUMLAH BAB 38 MENJADI 20
DARI 3 MENJADI 1
PERBANDINGAN
VERSI TAHUN 2015 VERSI EDISI REVISI

UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
4.1 Kebuthan akan Upaya Masyarakat di analisis 2.1 Perencanaan Pelayanan UKM
dilaksanakan secara terpadu
4.2 Akses Masyarakat dan sasaran 2.2 Akses Pelayanan UKM

kegiatan terhadap kegiatan UKM
4.3 Kepala Puskesmas & PJ-UKM 2.8 Pengawasan Pengendalian dan

melakukan evaluasi dalam mencapai Penilaian Kinerja UKM
tujuan dan memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat / sasaran
PERBANDINGAN
VERSI TAHUN 2015 VERSI REVISI

UKM UKM

5.1 Tanggung jawab pengelolaan
UKM Puskesmas Penggerakan
2.3 Dan Pelaksanaan UKM
5.4 Komunikasi dan koordinasi
5.3 Pengorganisasian UKM 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan
metode pembinaan secara berjenjang
PERBANDINGAN

UKM UKM
5.2 Perencanaan kegiatan UKM Pusk 2.1 Perencanaan Pelayanan UKM
Dilaksanakan Secara Terpadu.
5.5 Kebijakan dan prosedur - Bergabung dengan Bab I

pengelolaan
5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan

pelaksanaan Penilaian Kinerja pelayanan
UKM UKM Puskesmas
5.7 Hak dan kewajiban sasaran - Bergabung dengan Bab I
PERBANDINGAN

UKM UKM

6.1 Perbaikan Kinerja UKM 5.1 Program Peningkatan Mutu
5.2 Manajemen Risiko
2.5 PIS PK
2.6 UKM Esensial
2.7 UKM Pengembangan
Perbandingan Versi 2015 dan Versi Revisi
JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL JUMLAH STANDAR JUMLAH KRITERIA
PENILAIAN (EP)
VERSI
VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI 2015 VERSI REVISI
REVISI
Upaya Kesehatan Masyarakat

4 yang Berorientasi Sasaran
BAB UPAYA KESEHATAN

Kepemimpinan dan 11 8 38 20 183 96
2 MASYARAKAT
5 Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (
6 Sasaran Kinerja UKM
2015 ADA 3 BAB

VERSI REVISI ADA 1 BAB
ISI STANDAR BAB 2
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 13 EP
2.1.1 – 2.1.3
2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP
2.3 2.3.1 2 EP
2.4 2.4.1 4 EP
2.5.1 – 2.5.3 17 EP
2.5
2.6.1 – 2.6.5 25 EP
2.6
2.7.1 5 EP
2.7
2.8.1- 2.8.4 23 EP
2.8
8 20 96
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB 2 - UKM
BAB 2. PENYELENGGARAAN UKM
8 STANDAR, 20 KRITERIA, 96 ELEMEN PENILAIAN
PENGAWASAN, PENGENDALIAN,
PENILAIAN KINERJA 2.8
 2.8.1 ( 6 EP) = Supervisi 2.1 PERENCANAAN UKM SC. TERPADU

 2.8.2 ( 5 EP) = Pemantauan
 2.1.1 ( 4 EP) = IKH - RUK
 2.8.3. ( 7 EP) = Indikator/Capaian
 2.1.2 ( 4 EP) = Pemberdayaan Masyarakat
Kinerja
 2.1.3. ( 5 EP) = RPK melibatkan LP/LS
 2.8.4. ( 5 EP) = Penilaian Kinerja
 13 EP = 3 KRITERIA
 2 3 EP = 4 KRITERIA
PENYELENGGARAAN UKM 2.7 2.2 AKSES PELAYANAN UKM
PENGEMBANGAN
 2.2.1 ( 4 EP) = Jadwal Kegiatan
 2.7.1 ( 5 EP) = Cakupan UKM STANDAR  2.2.2 ( 3 EP) = Akses Informasi /Keluhan
Pengembangan
UKM  7 EP = 2 KRITERIA
PENYELENGGARAAN UKM 2.6 2.3 PERGERAKAN & PELAKSANAAN PELAYANAN

ESSENSIAL UKM DIKOORDINASIKAN LP / LS
 2.6.1 ( 5 EP) = Promkes 2.5  2.3.1 ( 2 EP) = Komunikasi & Koordinasi
 2.6.2 ( 5 EP) = Kesling PELAYANAN UKM DIPERKUAT PIS  2 EP = 1 KRITERIA
 2.6.3 ( 5 EP) = Kesga
PK  2.5.1 ( 6 EP) = Tim Pembina
 2.6.4 ( 5 EP) = Gizi 2.4 PELAYANAN UKM DG METODE PEMBINAAN
 2.6.5 ( 5 EP) = P3 Keluarga
 25 EP = 5 KRITERIA  2.5.2 ( 6 EP) = Intervensi Lanjut  2.4.1 ( 4 EP) = PJ UKM
 2.5.3. ( 5 EP) = Germas  4 EP = 1 KRITERIA
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
KRITERIA PADA STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program (LP) dan lintas sektor (LS) sesuai dengan analisis
2.1.1 kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS-PK (Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga)
dan capaian target SPM (Standar Pelayanan Minimal) daerah Kabupaten/Kota.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
2.1.2 hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan
oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi dengan LP (lintas

program) dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.3

KRITERIA 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program
(LP) dan lintas sector (LS) sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota
POKOK PIKIRAN 2.1.1
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM

dilakukan dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa
maupun melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya dengan
masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei
kepuasan masyarakat dan media lainnya.
 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu

pada kebijakan (SK) dan prosedur (SOP) yang berlaku.
 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah

dianalisis dan dibahas bersama LP dan LS dijadikan sebagai dasar dalam
penyusunan RUK UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.1.1
 Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan

hasil pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS
sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
 Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun

oleh pelaksana dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil
analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian
SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau acuan yang sudah
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan
program prioritas nasional.
 Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan

kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan
Promkes.
TAHAPAN PERENCANAAN
ANALISIS SITUASI :
- SMD KINERJA
IKH - Pertemuan MMD
PIS-PK
HASIL EVALUASI KINERJA SPM IKH Prioritas masalah
• KINERJA PELAYANAN
• KINERJA MUTU (INM)
- CAPAIAN PIS PK Fishbone Diagram

- CAPAIAN SPM
Tabel Cara Pemecahan Masalah

No Prioritas
Masalah
Penyebab
Masalah
Alternatif
Pemec Masalah
Pemecahan
Masalah Terpilih
P2
Ket
PMK No 44/2016
Manajemen Puskesmas
TAHAPAN PERENCANAAN
No Prioritas Penyebab Alternatif Pemecahan Ket
Masalah Masalah Pemec Masalah
Masalah Terpilih
P1
RPK RUK
(Tahunan)
RPK-Bulanan
RENCANA LIMA
TAHAPAN PERENCANAAN
PPN
P1
PENCAPAIAN P2 RPK
KINERJA
P3 RPK-Bulanan
ELEMEN PENILAIAN 2.1.1
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM. (D,W)
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan
lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
S
K SO
P
KA
K
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
Bukti telah dilakukan IKH

• Ada SK-SOP-KAK tentang IKH
• Kuesioner SMD
IKH • Bukti Pertemuan MMD
3. Bukti Pendukung Proses
2. SMD
(GAUN/DAUN)
ata Kuesioner
r D Jika IKH melalui Pertemuan maka
e SMD
u mb Bukti Pendukung (DAUN) = GAUN :
1. S
1. Dokumentasi /Gambar/foto
2. Absensi /daftar hadir
3. Undangan
4. Notulen
SOP
SK KAK
2. Hasil IKH (identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat) dianalisis bersama
dengan LP dan LS sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM. (D,W)
Pembuktian:
• Hasil pertemuan LP-LS (analisis IKH)
• Laporan hasil IKH
Lintas Program
2. Hasil Analisis IKH
Analisis dg
Hasil IKH LP-LS
1. Bukti Pendukung Proses Sebagai Dasar
U K
(DAUN) Penyusunan R
Lintas Sektor
RUK - UKM
Hasil IKH dibahas bersama LS .

Contoh MMD
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama LP & LS
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP
atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses.
n /N o t u le n hasil
3. Lapora kinerja
lis is d ata
ana
a U KM
Ki n erj
n UKP)
ata ta
1. D an Kegia ANALISIS
up
(Cak
PIS-PK
(DAUN/GAUN)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan )
• Ada bukti proses penyusunan
IKH
u s k ya ng
atau RUK P M
RU K UK M e rd ap at UK
Dasar 1.
alam nya t
did
menyusun
RUK
Capaian 2. Bukti Pendukung Proses

KM
program U Penyusunan RUK
(DAUN/GAUN)
Catatan:
Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah
KRITERIA 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM

Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan kesehatan
dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat, dimana proses
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.1.2
 Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung

jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang
berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
 Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk

meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan
individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam
upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi
proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan
partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial
budaya setempat.
POKOK PIKIRAN 2.1.2
 Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan

Program Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).
 Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat

dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu,
Posbindu PTM, Posyandu Lansia, Komunitas Peduli
Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS, Peduli TB,
Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya
dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah,
pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
EP 2.1.2.1
1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
1. RUK dan RPK UKM (tahun berjalan) yang

didalamnya terdapat kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat
SK
Mengacu
Pada
RUK RPK
SOP
Penyusunan (DAUN/GAUN)
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)
Pembuktian:
• Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3
• Dapat berupa Pertemuan, kegiatan lapangan (DAUN)
• Laporan, Foto/Dokumentasi
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Pelayanan UKM. (D,W)
Pembuktian:
• Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang
bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta
tertuang dalam RPK
• Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
(Laporan Kegiatan)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
KUESIONE
R
Lampiran :
Dalam Laporan Kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
Daftar Kegiatan UKBM
No Desa/Kelurahan Nama Kegiatan UKBM Waktu Pembiayaan Swadaya Biaya
Pelaksanaan Masyarakat/ Swasta
1 Desa Sawangan Posyandu Balita Setiap tgl 5 Dana Desa 100.000

Posyandu Lansia Setiap tgl 10 CRS PT Karya Makmur 150.000
CONTOH : Evaluasi Kegiatan
UKBM
No Nama Posyandu/ Hasil Kegiatan Waktu Evaluasi TINDAK LANJUT

Desa/Kelurahan Pelaksanaan
1 Posyandu Balita Tgl 5 Dana sudah digunakan Dilakukan kunjungan rumah

Desa Sawangan untuk PMT pada 5 balita & dilakukan
Ada 5 balita yg tidak penimbangan
hadir
2 Posyandu Lansia Tgl 11 Jadwal diundur 1 hari Buat komitmen jika ada
Desa Sawangan karena ada pemilihan kegiatan yg melibatkan LS,
kades, 10 orang lansia diundur /dimajukan 3-4 hari
tidak hadir Diberikan info melalui wa
grup pada lansia yg tidak
hadir, jaga kesehatan. jika
ada gangguan kes segera ke
faskes/ puskesmas
u kti p roses
Ada b
Contoh Undangan
RAPAT
A U N , dll )
/G

EVALUASI KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
(DAUN DAFTAR HADIR
Rapat Evaluasi Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
Kepada Yth.
………………………… N NAMA JABATAN TANDA
………………………… O TANGAN
Dimohon kehadiran Saudara pada rapat evaluasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat

Hari/ Tanggal :………………/…………………………
Tempat :………………………………………….
Waktu :………………………………………….

Demikian atas perhatiannya diucapakan terimakasih

………………,…………….
PJ UKM Puskesmas

………………………………..

Contoh Agenda Rapat:

1. Pembukaan
2. Pengantar oleh PJ UKM:
a. Selamat datang kepada peserta rapat
b. Tujuan pertemuan pembahasan
3. Sambutan dari Ka Puskesmas
4. Papara hasil dan permasalahan kegiatan pemberdayaan masyarakat
5. Tanggapan dan masukan dari peserta rapat
6. Diskusi
7. Rencana tindak lanjut
8. Penutup
NOTULEN RAPAT
EVALUASI KEGIATAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT

PEMBUKAAN:
………………………..

Pengantar oleh PJ UKM:

Pengarahan oleh Kepala Puskesmas;

Paparan hasil dan permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat

Pembahasan:
………………………………………………………………
……..
.........................................................................................
......

Petugas pencatat: Pimpinan rapat
Ttd
Ttd
KRITERIA 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.

POKOK PIKIRAN 2.1.3
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara

terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta
melalui tahapan perencanaan Puskesmas
 Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian
kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat
dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka
dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK
tidak dituangkan dalam RPK
 RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan
dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan
setiap bulan.
POKOK PIKIRAN 2.1.3
 RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/
disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai
peraturan perundangan-undangan.
 RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-

masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM.
1. RPK Program KIA :

a. Kegiatan Kelas Ibu Hamil
Buat KAK Kelas Ibu Hamil
b. Kegiatan Penyuluhan Bumil Risti

Buat KAK Penyuluhan Bumil Risti
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
42
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN
43
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN
44
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi

dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun

setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan

hasil pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)
EP 2.1.3.
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM
Pembuktian:
• Tersedia RPK - UKM
• Teredia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)
N
A NA
E L AY
K P M
.RP UK
1
u m en RPK
2. Dok SMAS
PUSKE
Penyusunan sesuai PMK 44/2016 serta kebijakan perencanaan lain masing-masing daerah
EP 2.1.3.
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
Pembuktian:
• Tersedia RPK bulanan UKM
• Teredia bukti proses penyusunan
2. Bukti pr
oses peny
(DAUN/GA usunan
UN, dll)
d enga n PJ
UK M
. RP K B u lanan
1
Daftar hadir, notulen, undangan, foto, dll

EP 2.1.3
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
Pembuktian:
• Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
K ti a p ke g iatan UKM
K
1. Terse d ia KA
Mengacu
Pada RPK RP
. B ukti p ro se s p e nyusunan (jika

2
bagus)
tersedia akan lebih
EP 2.1.3
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
Pembuktian:
1. Tersedia hasil evaluasi

rencana kegiatan
KAK KAK TETAP

Laporan Hasil
Kegiatan Kelas
Ibu Hamil Dibandingkan dg KAK KAK KAK BERUBAH
2. Bukti proses evaluasi atau diskusi

terhadap rencana pelaksanaan
Sesuai hasil Pemantauan (DAUN/GAUN)
EP 2.1.3
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
a ya ng s u d ah d is esuaikan +
Rencan
bahan
catatan alasan peru
STANDAR 2.2
Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses
sasaran dan masyarakat
terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
2.2.1 lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan rencana.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan
2.2.2 UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
rencana
POKOK PIKIRAN
2.2.1
 Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran,

masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan
disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
 Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam
kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus kepada
disampaikan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor denganyang
terkait sudah ditetapkan.
memanfaatkan media komunikasi
POKOK PIKIRAN
2.2.1
papan pengumuman, arah tanda yang

media strategi jelas, media cetak, elektronik,
komunikas komunikas telepon, sms, internet, dsb
i i
 Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan
tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan masyarakat dan
UKM, kelompok masyarakat.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun

berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, LP dan LS terkait. (D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, LP, LS melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
EP 2.2.1
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Esensial & Pengembangan
• Ada bukti proses peyusunan bersama.
2. Ada bukti proses penyusuan jadwal

(DAUN/GAUN) dengan Sasaran, masyarakat, LP, LS.
1. Tersedia JADWAL KEGIATAN
NOTULEN,
absensi, dll
EP 2.2.1
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)
melalui media
3. Melalui leaflet, medsos
SOP
JADWAL penyampaian
PELAKSANAAN informasi
KEGIATAN
1. Melalui pertemuan (DAUN/GAUN)
Mengacu
pada SOP
2. Melalui surat ke desa, RW, RT dll

EP 2.2.1
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
n m ela l ui
it a h u a
Pember urat
s
Pembuktian Seperti pada EP 2.2.1.2
Berlaku Jika ada perubahan jadwal
ASI
FO RM
N I N WA
PAPA GRO
UP
EP 2.2.1
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Pembuktian:
• Ada hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal pelaksanaan UKM
dievaluasi (keseuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan balik
FORM EVALUASI &TL

Tangg Hasil
al Penyampaian TL KETERANGAN
Info Sasaran Masukan

1. Ada data yang dikumpulkan :
Kuesioner umpan balik, lewat diskusi /

Notulen, medsos atau kotak saran, dll
2. Ada h asil/reka
pan eva luasi bes
sesuai m asalah y erta RTL-nya
ang mu ncul

KRITERIA 2.2.2

memastikan akses sasaran
dan masyarakat terhadap
informasi kegiatan UKM,
dan akses untuk
menyampaikan umpan balik
dan keluhan.
POKOK PIKIRAN 2.2.2
 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan,

pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan
pada lintas program dan lintas sektor terkait agar
mereka dapat optimal berkontribusi dalam pencapaian
tujuan kegiatan UKM.
 Kejelasan informasi yang disampaikan perlu
dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan
informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang
dilaksanakan Puskesmas.
 Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan
ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah
akses dan penyediaan kegiatan UKM.
POKOK PIKIRAN 2.2.2
 Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi

dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
 Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat
dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
 Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan
pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan
tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat
atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-
forum yang ada di masyarakat.
1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan

UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
EP 2.2.2
1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai
dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, LP, LS terkait. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan (lihat KAK)
• Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS terkait.
1. Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan,

tahapan, jadwal (KAK, Jadwal kegiatan, dll)
K, JADWAL,
KA
Disampaikan
2. Tersedia bukti penyampaian kegiatan UKM
a. Jika dalam pertemuan – bukti nya DAUN/GAUN
b. Bisa dg Leaflet/brosur/Papan Pengumuman
c. Tertulis dikirim ke Lintas Sektor
d. Melalui Medsos / wa grup
EP 2.2.2
Pembuktian:
• Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesui
Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
• cara pelaksanaan kegiatan

Metode • ceramah, diskusi, pembinaan,
kunjungan, dsb
• Media/audio visual aid

Teknolog • lembar balik, LCD, model, film,
dsb
i
EP 2.2.2
Pembuktian:
• Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
Pelaksanaan kegiatan
KAK
yg m e n cakup
i le ng kapi KAK t uran,
i ata n d p a da a
na keg engacu
1. Renca e la k s a n aa n , m
i n g -m a s in g )
metode
p
p ro g r a m (mas
n
kebijaka
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
a. Kegiatan Penyuluhan – Metode Ceramah, Demo, Praktek
Dilaksanakan
Tehnologi : Sound system, Poster, alat u/demo (sebutkan .
b. DAUN (dokumen, absensi/daftar hadir, undangan, notulen).
EP 2.2.2
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Pembuktian:
• Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, Kuesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos
(WA, FB, email, dll) Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
• Tersedia rekapan umpan balik/keluhan. N Tgl Umpan balik Disamp Penyamp Keter
• Ada bukti di tindak lanjuti o dari aikan ai pesan anga
masyarakat melalui n

a
keluh n
/ id e nti fikasi
rekapa n
se d ia
2. Ter
Contoh Tanggapan Umpan Balik

m p an b alik
er u No Tgl Keluhan/ Nama Media Anali Tanggap Tangg Disam Petuga Keteran
d ia sara na sumb Umpan balik pelang yang sis an al paika s yang gan
1. Terse gan diguna
kan
n
melal
menya
mpaika
ui n
media tangga
k e lu h a n
pan
ut terh ad a p rat, d ll)
d a k lan j med s o s, s u

bu kti ti
n
awab

e rse d ia u m a n , j
3. T n p engum
l di p a p a
(ditempe
EP 2.2.2
Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
No Tanggal Umpan balik dari masyarakat Disampaikan Penyampai Keterangan

melalui pesan
EP 2.2.2
Contoh Tanggapan Umpan Balik
N Tgl Keluhan / Nama Media Analisis Tanggapan Tanggal Disampai Petugas yang Ket
o Umpan Balik pelanggan yang Kan melalui menyampai kan
digunakan Media tanggapan
STANDAR 2.3
Penggerakan dan Pelaksanaan

Pelayanan UKM dilakukan
dan dikoordinasikan dengan
melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1
Dilakukan
komunikasi dan
koordinasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan UKM
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.3.1
 Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun
lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
 Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan

antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan
penggunaan media/tekhnologi informasi.
 Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi

dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan
dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi
dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
EP 2.3.1
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada LP. LS
terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,W)
Pembuktian:
• Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi
• Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan pelaksana
du a n, SOP a n ko o rdinasi
d ia SK, p a n
o m u nikasi d s kusi,
1. Te rs e
a n k o ordinasi elaksa n aa n k
konsul tas i / d i
a si d u kti p a p at , , dll)
komunik 2. Ada b ca ta tan r
B , e m a il
n y a : surat, s o s (WA, F
(m i s al
as i lew atM e d
p e l aks a na UKM
komunik oordinator, dan
k
Oleh PJ,
EP 2.3.1
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Pembuktian:
• Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dari kegiatan komunikasi dan
koordinasi sebagai bahan evaluasi
• Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya
n , data dari
HASIL
fo r m as i, ca tata
1. Tersedia in n koordinasi EVALUASI
n kom u n ika s i d a
Kegiata k list evaluasi dll)
, p en g is ia n ce
(keluhan, masukan 2. Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya
sesuai permasahan yang muncul selama
komunikasi dan koordinasi
FORM
EVALUASI
STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan

dengan metode pembinaan
secara berjenjang agar
efisien dan efektif dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan.
KRITERIA 2.4.1

Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya,
POKOK PIKIRAN 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan

kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban
untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam
bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
POKOK PIKIRAN 2.4.1
 Pembinaan PJ - UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan
kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan
yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari
identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
 Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana

pelayanan UKM melakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)

melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
EP. 2.4.1
1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
• Tersedia bukti pembinaan
2. Bukti pe
m
pelaksana binaan PJ UKM ke k
sesuai jad o
pembinaa wal yg tela ordinator dan
n, diskusi,
rapat, pre h dibuat (catatan
ke k o o rdinator sensi, cek
list, foto, d
m b in a a n PJ UKM nan) ll)
a d wa l p e n  b u la
1. J a n a (Tahuna
dan p e la ks
EP. 2.4.1.
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll)
• Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
2. Hasil
binaan PJ
identifik
h as il p e m masalah asi dan a
n catatan /hambat na
1. Ku mpul a
rd in a t or maupun an pelak lisis
da koo sanaan
UKM kepa kegiatan
kegiatan
pelaksana
EP. 2.4.1
3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan
tifika s i m asalah dan 2. Bukti Tin

lan inden n PJ UKM dak lanjut s
1. Kumpu em bi n a a permasalah esuai
hasil p elaksana
an (ada do
hambatan a u p u n p bukti misaln kumentasi a
p ada ko o rdinator m training, du
ya bimbing
an teknis, jo
lat
ke kegiatan kungan sum b
ber daya, lo
dll) gistic,
EP. 2.4.1
4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
Pembuktian:
• Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pada EP sebelumnya.
• Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, coordinator dan pelakana.
• Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
1. Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal

pembinaan PJ UKM ke koordinator dan 3. Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan
pelaksana (Tahunan  bulanan) (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada
bimbingan teknis, job training, dukungan
sumber daya, logistik, dll)
2. Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN

FORMAT ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN EVALUASI MASALAH
CONTOH DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
PUSKESMAS….. TAHUN…..
NO PELAYANAN KEGIATAN*) MASALAH ANALISIS RENCANA TINDAK TINDAK LANJU T EVALUASI KET
LANJUT
ESENSIAL :
Pelayanan Promosi
Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Pelayanan Kesehatan
Keluarga
Pelayanan Gizi
Pelayanan Pencegahan &
Pengendalian Penyakit
PENGEMBANGAN:
CATATAN : Penanggung Jawab UKM

diisi sesuai dengan kegiatan dalam RPK, bulan tersebut
(………………………………….)
STANDAR 2.5
Pelaksanaan
pelayanan UKM
diperkuat dengan
PIS-PK
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
2.5.1 intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan
2.5.2
dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai

2.5.3 bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
KRITERIA 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM bersama dengan Tim Pembina
Keluarga melaksanakan pemetaan
dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
POKOK PIKIRAN 2.5.1
 Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina

Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
 Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry

pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat
(Prokesga).
 Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan

hasil intervensi lanjut.
 Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi

(pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas
(admin dan surveior).
POKOK PIKIRAN 2.5.1
 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil
kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar
dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
 Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang
dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
 Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan
masyarakat yang menjadi sasaran.
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian
tugas yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga.
(D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
EP. 2.5.1.
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
Pembuktian:
• Ada Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga
admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas.
1. SK Tim Pembina keluarga dengan uraian tugas yang jelas

EP. 2.5.1
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan,
dan didokumentasikan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dari Tim Pembina Keluarga
• Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal
sesuai rencana
2. Bukti kujungan keluarga dan intervensi

awal (Data kunjungan rumah, Laporan,
foto kegiatan, dll)
1. Rencana kunjungan dan intervensi

awal
EP. 2.5.1.3
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
Pembuktian:
• Tersedia data IKS semua tingkatan
• Ada bukti pengisian Aplikasi atau secara manual
2. Data telah diinput kedalam Aplikasi

1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, Keluarga sehat atau manual
desa & Kecamatan
EP. 2.5.1
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan
pendataan PIS PK
• Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga
1. Bukti penyampaian informasi 2. Hasil analisis kunjungan keluarga

(DAUN/GAUN)
EP. 2.5.1
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
• Tersedia bukti proses penyusunan
La n j ut
vens i
nter
can aI
Re n
1.
2. Bukti proses penyusunan rencana Intervensi
Lanjut (DAUN/GAUN)
EP. 2.5.1.
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)
Pembuktian:
• PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
J UKM
s b u kti P
i la n j ut .
k/ p rose ntervens
am jeja n aan I
k
a re ir pelaks a
A d
1. o ordin
k
meng
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ

UKM, catatan lapangan, foto kegiatan, dll)
KRITERIA 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan

pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan
dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKM
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.5.2
 Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait,
didasarkan pada analisis IKS awal.
 Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara
lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat
inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM
dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah
dan lain-lain).
 Perbaikan dan evaluasi PIS-PK di tingkat Puskesmas
dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan,
pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal,
pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal,
pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.
POKOK PIKIRAN 2.5.2
 Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana

pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM
Puskesmas.
 Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses
verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran
serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan
hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap
keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi dapat
dipertanggungjawabkan.
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
EP. 2.5.2
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Pembuktian:
• Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah
serta rencana intervensi lanjut.
• Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud.
3. Tersedia bukti proses analisis dan
pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas
awa l dan
il an alisis h PIS PK
s a
1. Ha aan wilay
t
peme 2. Ada rencana intervensi lanjut
EP. 2.5.2
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan.
• Tersedia bukti penyampaian dalam minilok dan tribulanan
i ko m u nik asikan dan

2. Bukti d M in ilo kakarya
ikan
dikoordinas td k p erlu contoh
AUN /G AUN) ----jelas
(D
s i lanj ut
nte rven
ca n ai
1. Ren 3. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP. 2.5.2.
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)
Pembuktian:
• Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
uh k a n se s ua i rencana
r v e n si lan jut yang dibut to k e g iatan dll)
n is inte r a n , fo
kti ke g ia ta n mengikuti je N , Ji ka p elayanan –lapo
1. B u A U
ji k a p elatihan –DAUN/G
(misalnya
EP. 2.5.2
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti koordinasi dari PJ UKM dengan UKPP, Pj Jaringan dan
PJ jejaring dalam pelaksanaan intervensi lanjutan
Pembuktian dianggap jelas –

tidak diperlukan contoh
PJ UKM BERKOORDINASI
2. Bukti koordinasi dengan Pj Jaringan : 1. Bukti koordinasi dengan Pj Jejaring :

1. Bukti koordinasi dg Pj UKPP : rapat,
rapat, diskusi, turun bersama ke rapat, diskusi, turun bersama ke
diskusi, turun bersama ke lapangan,
lapangan, dll lapangan, dll
 DAUN/GAUN
 DAUN/GAUN  DAUN/GAUN
EP. 2.5.2
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
Pembuktian:
• Ada data, catatan yang dikumpulkan, misal: melalui ceklist monitoring
sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
• Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan dimaksud.
3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—
DAUN/GAUN ---dianggap jelas
2. Hasil evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan (dokumen,
1. Data capaian, ceklist
laporan evaluasi dll)
supervise, monitoring, laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL
EP. 2.5.2
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
Pembuktian:
• Laporan hasil intervensi lanjut
• Telah dilakukan pemutakhiran data
2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
1. Laporan hasil intervensi lanjut

KRITERIA 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian
dari intervensi lanjut
dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap
masalah-masalah
kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.5.3
 Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan

sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh
seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
 Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi

lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam
mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari
perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
 Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif,

hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-
kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat,
peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi
dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi,
peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
POKOK PIKIRAN 2.5.3
 Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan

Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu,
keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat
sehari-hari.
 Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain

melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang
diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan
masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan
pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur
dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
EP. 2.5.3
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
Pembuktian:
• Ada SK penetapan sasaran Germas
1. SK penetapan sasaran Germas

EP. 2.5.3
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D,O,W)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja pembinaan Germas
• Tersedia bukti proses penyusunan rencana
2. Tersedia bukti proses penyusunan

(DAUN/GAUN ---cukup jelas)
1. RUK yang didalamnya terdapat rencana

pembinaan Germas
EP. 2.5.3
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan
LP dan LS untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas.
(D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai 3. Dengan Lintas Sektor
rencana kerja melibatkan LP dan LS.
1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yang 2. Dengan Lintas Program
tertuang dalam rencana kegiatan
Misal : rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjunganlapangan
lpenyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll)-----Dianggap jelas
EP. 2.5.3
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga, wilayah dan terbentuknya
UKBM. (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu.
1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan

masyarakat ---bentuk pembuktian mengikuti jenis
kegiatan
EP. 2.5.3
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data capaian, ceklist monitoring sebagai dasar melakukan
evaluasi dan tindak lanjut
• Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi

serta hasil evaluasi dan tindak lanjut .
2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut

(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas
STANDAR 2.6
Penyelenggaraan
UKM Esensial
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
2.6.1 Promosi Kesehatan
2.6.2 Kesehatan Lingkungan

2.6.3 Kesehatan Keluarga.

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

2.6.4

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.6.5
KRITERIA 2.6.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial
Promosi Kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.6.1
 Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga)

indikator utama yaitu:
• Presentasi posyandu aktif,
• Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
• Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
 Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan

kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi,
balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan
cakupan masing-masing minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
POKOK PIKIRAN 2.6.1
 Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya
yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat
yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk
memberdayakan masyarakat melalui kegiatan menginformasikan,
mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk
mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga
dan meningkatkan kesehatan masyarakat.
Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain
 Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi

proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
• pengenalan kondisi desa/kelurahan;
• survei mawas diri;
• musyawarah di desa/kelurahan;
• perencanaan partisipatif;
• pelaksanaan kegiatan; dan
• pembinaan kelestarian
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai

dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.6.1
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/target Kinerja untuk Promosi Kesehatan Tahunan dan bulanan.
kes (Ta h unan dan

ato r Kinerja Prom
ik
2. Ada Ind bulanan)
1. Ada data capaian Kinerja Promkes sesuai
(bulanan, tigabulanan dan tahunan).
EP. 2.6.1
2. Dilaksanakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan
3. Tersedia buk
ti proses
pelaksanaan (D
AUN/GAUN ,
catatan pelaksa
naan, dll---cuk
up
jelas)
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

EP. 2.6.1
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian

(Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, --cukup jelas)
3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan pemantauan---cukup jelas)
sesuai RPK
EP. 2.6.1
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
1. Ada rencana Tindak lanjut
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak

lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.1
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
l a p oran
1. Pencatatan dan pelaporan n pe
atan da
Pencat
P
2. SO
MENGACU
KRITERIA 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan

UKM Esensial
Kesehatan Lingkungan
POKOK PIKIRAN 2.6.2
 Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3

(tiga) indikator utama, yaitu:
• Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
• Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat
kesehatan dan;
• Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi
syarat kesehatan.
POKOK PIKIRAN 2.6.2
 Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan
upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
• Pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan
lain-lain
• Melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan,
update data dan lain-lain
• Upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang
ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan
atau ketentuan yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap

capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan yang telah
dilakukan .
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan

Lingkungan (R.D)
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
ditetapkan (D.W.O)
EP. 2.6.2
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesling sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
a n b u la n an)
s lin g (Tahunan d
1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai kebijakan
d ikato r K inerja Ke
puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan). 2. A da I n
EP. 2.6.2
2. Dilaksanakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
se s p e la ksanaan
Te rs edi a bukti pro a k s a naa n, dll---
3.
A U N , catatan pel
(DAUN/G cukup jela
s)
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK

EP. 2.6.2.
Pembuktian:
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian

(Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, -cukup jelas)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK

pemantauan---cukup jelas)
EP. 2.6.2.
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
(D.W.O)
Pembuktian:
1. Ada rencana Tindak lanjut

rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP. 2.6.2.
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
2. SOP Pencatatan dan pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.3
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial
Kesehatan Keluarga.
POKOK PIKIRAN 2.6.3
 Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (lima)

indikator utama, yaitu:
a. Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
b. Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

standar pelayanan minimal
c. Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan

peduli remaja
d. Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan

kesehatan
e. Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.

POKOK PIKIRAN 2.6.3
 Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar

pelayanan minimal:
a. Penimbangan berat badan
b. Pengukuran panjang badan/tinggi badan
c. Pemantauan perkembangan
d. Imunisasi
e. Pemberian vitamin A
f. Pelayanan balita sakit
POKOK PIKIRAN 2.6.3
 Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli

Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
a. ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
b. ada pedoman PKPR
c. menyediakan layanan konseling bagi remaja
 Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal

meliputi:
a. anamnesa
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan status gizi
d. pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
e. skrining imunisasi TT
f. KIE Kesprocatin
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

(R.D)
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.6.3
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesga sesuai kebijakan
Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan
dan bulanan).
ga (Ta h unan dan

1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai kebijakan ato r K in erja Kes
ik
2. Ada Ind bulanan)
puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan).
EP. 2.6.3
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
s ed ia b ukti proses
3. Ter AU N /GAUN ,
a n (D
pelaksana ksanaan, dll—
ela
catatan p as)
-cukup jel
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan

(Bulanan)
EP. 2.6.3
yang telah dilakukan. (D.W.O)
Pembuktian:
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup jelas)

sesuai RPK

EP. 2.6.3.
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
Pembuktian:

1. Ada rencana Tindak lanjut rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP. 2.6.3.5
Pembuktian:
2. SOP Pencatatan dan

1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan

UKM Esensial
Gizi
POKOK PIKIRAN 2.6.4
 Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko

melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang
menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
 ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas
Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan berkontribusi
berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
 Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus
masalah-masalah yang terjadi agar bila ada masalah cepat
tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
POKOK PIKIRAN 2.6.4
 Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga)
indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang
mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
 Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi

dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut

terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM
esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)

2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik
dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)

EP. 2.6.4.
Gizi. (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Gizi sesuai kebijakan Puskesmas
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Gizi (Tahunan dan bulanan).
1. Ada data capaian Kinerja Gizi sesuai

kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan
dan tahunan).
i (Tah u na n d an
kato r K in erja Giz
i
2. Ada Ind bulanan)
EP. 2.6.4
pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) i a b uk ti proses

3. Tersed
(D AU N /GAUN ,
an
pelaksana ksanaan, dll---
ela
catatan p s)
cukup jela
EP. 2.6.4
Pembuktian:
berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan. 2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

sesuai RPK

EP. 2.6.4
Pembuktian:
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana

d a k l anjut
e n ca na Tin tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1. Ad ar
EP. 2.6.4
Pembuktian:
2. SOP Pencatatan dan

pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
POKOK PIKIRAN 2.6.5
 Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

diukur dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas
masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan panduan
yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut
terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan
upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D)
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.6.5
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas
a P2P (Tahu nan dan
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk P2P (Tahunan dan bulanan). 2. Ada Indikator Kinerj
bulanan)
1. Ada data capaian Kinerja P2P sesuai kebijakan

EP. 2.6.5
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
Pembuktian:
• Ada rencana kerja P2P sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
1. Ada rencana kerja P2P sesuai RPK

ia b u k ti proses
3. Terse d
(D A U N /GAUN ,
an
pelaksana na a n , foto, dll---
elaks a
catatan p s)
cukup jela
EP. 2.6.5
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
Pembuktian:


sesuai RPK

EP. 2.6.5
Pembuktian:
d a k l anjut 2. Tersedia
e n ca na Tin bukti pros
1. Ad ar tidak lanju
t (DAUN/G
es penyus
unan renc
AUN, dll-- ana
-cukup je
las)
EP. 2.6.5
Pembuktian:

MENGACU
STANDAR 2.7
Upaya Kesehatan
Masyarakat
(UKM) Pengembangan
KRITERIA 2.7.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Pengembangan
POKOK PIKIRAN 2.7.1
 Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat

pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di
wilayah kerja.
 Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator
utama Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
 Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan
upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman
yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut
terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja yang telah
dilakukan .
1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan

hasil analisa. (R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran
(D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)
EP. 2.7.1.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisa. (R)
Pembuktian:
• Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang didalam RUK)
• Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapan nya.
• Penetapan UKM
Pengembangan berupa SK 2. Tersedia bukti proses penyusunan,
Kepala Puskesmas. pemilihan dan penetappannya
1. SK penetapan jenis pelayanan • Memberikan gambaran
tentang sebab terpilihnya (DAUN/GAUN, dll)
UKM Pengembangan tersebut.
• Kekhususan apa yang dimiliki
wilayah kerja Puskesmas
sehingga memilih
Pengembangan tersebut.
• Bisa ditetapkan bersama-
sama, misalnya memilih 3 Lihat PMK 44/2016
pengembangan. Manajemen Puskesmas
EP. 2.7.1
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan.
(R,D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai
kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
1. Ada data capaian Kinerja UKM Pengembangan sesuai KM Pengembangan

ka tor K in e rj a U
kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan). 2. Ada Indi n)
(Tahunan dan bulana
Catatan:
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja
puskesmas
• Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada
SK Indikator.
• SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus
dibuat tersendiri
EP. 2.7.1
3. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK, serta jadwal
pelaksanaan kegiatan
1. Ada rencana kerja Pengembangan

s es pe la ksanaan
sesuai RPK Te rs edi a bukti pro a ks a naa n, foto,
3.
A U N , ca tatan pel
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) (DAUN/G dll---cuku
p jelas)
EP. 2.7.1
Pembuktian:
berkesinambungan


sesuai RPK

EP. 2.7.1
Pembuktian:

MENGACU
STANDAR 2.8
Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
2.8.1 UKM Puskesmas secara periodik
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2 disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya

2.8.3 perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM

dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
2.8.4 dalam pengelolaan pelayanan UKM.

KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi untuk
mengendalikan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik.
POKOK PIKIRAN 2.8.1
 Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu
dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik
dengan jadwal yang jelas.
 Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas,
sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas

melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan
kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan
pengawasan dan pengendalian
 Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana

kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
POKOK PIKIRAN 2.8.1
Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:

• Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada
koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat
menyiapkan bahan yang diperlukan.
• Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas
yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
• Supervisi dilakukan Kepala Puskesmas dan PJ - UKM yang
dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
• Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan
pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun.
(D,W)
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
EP. 2.8.1
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.
(R,D)
Pembuktian: 2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM

• Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Suvervisi

• KAK Supervisi tersedia sampai dengan
jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
• Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan
supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan
kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut
melaksanakan supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga
didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map
Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
EP. 2.8.1
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh PjUKM
• Tersedia bukti penyampaian
asi
Su ve r visi pa i a n
i nform
wal a m
2. Jad
y
proses pen up jelas)
ed i a bukti AUN---cuk
s /G
3. Ter (DAUN
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

Catatan:
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali
dengan penjelasan format supervisi
yang akan diberlakukan pada tiap
pelaksana (D)
Contoh
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan
alat bukti Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal
maupun bagaimana cara melakukan
pemantauan mandiri.
Pembuktian: • Bentuk format supervisi
• Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh PjUKM disampaikan kepada Pelaksana.
• Tersedia bukti penyampaian
• PJ- UKM memastikan Pelaksana
memahami format supervisi.
• PJ-UKM memastikan jadwal
pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi
yang digunakan untuk tiap pelaksana
UKM.
EP. 2.8.1
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing
masing coordinator dan pelaksana kegiatan.
• Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing coordinator
dan pelaksana kegiatan.
2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan
kegiatan secara mandiri masing-masing
1. Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara koordinator dan pelaksana UKM
mandiri masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM
Catatan:
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yang akan dikonfirmasi oleh
Kepala Puskesmas dan PJUKM (O)
EP. 2.8.1
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal survei (yang telkah disosialisasikan sebelumnya).
• Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melakukan supervsi sesuai KK
dan jadwal.
4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervise

sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Kepala Puskesmas
3. Jadwal Suvervisi Catatan untuk D. W:

Pj UKM • Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM
sudah disupervisi?
EP. 2.8.1
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
Pembuktian:
• Tesedia data/informasi hasil supervisi (masing –masing Kapus
dan Pj UKM)
• Tersedia bukti penyampaian hasil superveisi
3. Bukti penyampaian Data hasil supervisi

(DAUN/GAUN)
1. Data hasil supervisi Kapus Catatan:

• Kepala Puskesmas dan PJUKM secara periodik
menyampaikan hasil supervisi sebagai umpan balik
2. Data hasil supervisi Pj UKM kepada para pelaksana. (D)
• Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan
usulan perbaikan.
• Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan
periodik? (O)
EP. 2.8.1
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada catatan, informasi hasil Supervisi Kapus dan Pj UKM yang perlu
ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2. Bukti telah dilakukan tindak lanjut
• Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ
UKM --- Pembuktian sesuai jenis TL.
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari Catatan:

hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan
pengadaan barang sesuai dengan kebutuhan yang
dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan kepada
puskesmas
KRITERIA 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib

melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
POKOK PIKIRAN 2.8.2
 Pemantauan thd pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal

yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk
menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
 Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam
Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal
pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam
lokakarya mini triwulan untuk memantau peran lintas sektor
terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
 Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan
dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
POKOK PIKIRAN 2.8.2
 Perbaikan thd jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan
setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam
lokakarya mini bulanan Puskesmas.
 Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan
melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti
tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode
dan teknologi.
 Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan
apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun
hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana
kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait
1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan
dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP. 2.8.2
1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
Pembuktian:
• Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM. 3. Tersedia Bukti pemantauan sesuai rencana
• Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
• Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
2 Tersedia KAK kegiatan yang akan di pantau.
Catatan:
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan
Pelaksana tentang bagaimana dan kapan dilakukannya
1. Ada Jadwal pemantauan PJ UKM
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL
pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan
jadwal pada saat menyusun kegiatan. prinsif 5W1H
EP. 2.8.2.
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh Ka Puskesmas, PJ-UKM, Koordinator pelayanan
dan PL- UKM dalam Lokmin bulanan & Lokmin triwulan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yang telah
dikumpulkan sebelumnya.
• Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam Lokmin Bulanan
& Tribulanan.
1. Tersedia data hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan UKM 2. Tersedia Bukti pembahasan
melalui Minilokakarya
(GAUN/DAUN) ----dianggap jelas
3. Tersedia Bukti pembahasan melalui

Pertemuan Tribulanan (GAUN/DAUN)
----dianggap jelas
EP. 2.8.2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa
kegiatan maka berupa rekam kegiatan
Pembuktian: (D/W)
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
dan pemantauan • Tindak lanjut disini adalah hal-hal
• Tersedia bukti pelaksanaan tindaklanjut perbaikan yang bisa dilakukan PJ-UKM dan
PL - UKM untuk mengatasi
masalah dalam pelaksanaan
kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan
d a k l a njut sumberdaya yang besar dan
in
a re ncana T harus dibahas dengan pimpinan
1. Ad
atau memerlukan minlok untuk
dibahas bersama-sama dengan
upaya lain, dilakukan pada
nomor EP 4 dan 5
2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut ---
(pembuktian mengikuti jenis tindak lanjut)
EP. 2.8.2
4. Kepala Puskesmas dan PJ-UKM bersama LP, LS terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
Pembuktian:
• Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
• Tersedia bukti proses perbaikan (diskusi, rapat, dll)
• Bila diperlukan perubahan

rencana, baik bulanan,
maupun perubahan terhadap
RPK – misalnya PAK. Maka
perlihatkan bukti rencana/
jadwal yang berubah (D)
• Pelaksana/PJ-UKM memahami
2. Jika ada penyesuaian
kenapa terjadi perubahan
rencana (siapkan bukti
kegiatan, penyebab dan
1. Ada penyesuaian rencana (jika bentuk perubahan. (W).
diperlukan) ---jelas prosesnya) ---jelas
EP. 2.8.2
5. PJ-UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yanag akan di kordinasikan
• Tersedia bukti koordinasi dengan koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan LS.
1. Ada jadwal atau jadwal

penyesuaian yang baru.
2. Ada bukti telah dilakukan
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana ---jelas
KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil
penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN 2.8.3
 Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang
disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal (SPM), Kebijakan/Pedoman dari
Kemenkes, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan
kebijakan Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
 Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang

tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan
kepada PJ-UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi
pembuatan dan pengumpulan laporan.
 PJ-UKM, Koordinator pelayanan, PL kegiatan UKM melakukan analisis

terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM
dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat
pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (D,W)
3. PJ-UKM dan Koordinator pelayanan, PL kegiatan melakukan pembahasan terhadap
capaian kinerja bersama dengan LP (D,W)
4. Disusun RTL berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM ke Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)

EP. 2.8.3
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Pembuktian:
• Tersedia ketetapan tentang Indikator kinerja pelayanan UKM
Penetapan Kepala Puskesmas tentang

Indikator Kinerja berdasarkan:
2. Tersedia lampiran indikator masing • Standar Pelayanan Minimal,
–masing pelayanan UKM • Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan,
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM • Kebijakan/ Pedoman dari Dinas
Kesehatan Provinsi
• Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
• Kebijakan Puskesmas
EP. EP. 2.8.3
2. Koordinator pelayanan dan PL kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan
puskesmas) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan
1. Ada data capaian Kinerja Semua Pelayanan

UKM sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tribulanan dan tahunan).
EP. 2.8.3
3. PJ-UKM, Koordinator pelayanan dan PL kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan LP (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan atau
mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan).
1. Ada data capaian Kinerja sesuai kebijakan

3. Ada bukti proses pembahasan

(GAUN/DAUN)
2. Tersedia hasil analisis capaian Kinerja

EP. 2.8.3
4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM
• Tersedia bukti proses penyusunan
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana

d a k la njut
e n can a Tin tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1. Ad ar
EP. 2.8.3
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Pembuktian:
• Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes
(periode laporan sesuai kebijakan masing-masing daerah)
2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja
(bisa terpisah, bisa bersama dengan
semua kegiatan puskesmas.
Pengiriman
1. Penyusunan Laporan
EP. 2.8.3.6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan
yang dikirim.
• Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat 1. Umpan balik dari Dinkes
bisa berupa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan
pelaksana dan PJ-UKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya,
karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi
yang diberikan untuk rencana perbaikan
EP. 2.8.3.7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
• Tersedia bukti tindaklanjut dimaksud.
2. Tersedia bukti proses penyusunan • Tindak lanjut hasil feedback

rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
dari Dinkes, dibuktikan
dengan : rekam kegiatan,
laporan, dan bentuk
kegiatan lainnya yang
1. Ada rencana tindak lanjut dilaksanakan sebagai
perbaikan dari
permasalahan kinerja.
2. Tersedia bukti tindak lanjut ---

cukup jelas)
KRITERIA 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM.
POKOK PIKIRAN 2.8.4
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan
penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
 Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
 Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W)
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W).
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan Kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/kota (D)
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
(D)
5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
EP. 2.8.4
1. Kepala Puskesmas, PJ-UKM, Koordinator pelayanan dan PL kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
(D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal pembahasan kinerja yang sudah ditetapkan Puskesmas
• Tersedia bukti pembahasan dimaksud
1. Ada rencana pembahasan kinerja

yang telah ditetapkan
2. Tersedia bukti proses pembahasan kinerja

sesuai jadwal (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.8.4
2. Disusun Rencana Tindak Lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
Pembuktian:
• Ada RTL sesuai hasil pembahasan kinerja
• Tersedia bukti proses penyusunan RTL
t
T i nd ak lanju 2. Tersedia bukti proses penyusunan
da rencana
1. A rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN,
dll---cukup jelas)
EP. 2.8.4
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
Pembuktian:
• Ada laporan penilaian kinerja puskesmas (sesuai tahun berjalan)
• Tersedia bukti pengiriman
e s ua i tahun
k inerja s
a La p ora n
p e lap oran)
1. Ad la n (s iklus
b er ja
1. Ada bukti pengiriman

laporan kinerja dimaksud.
EP. 2.8.4
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
1. Umpan balik dari Dinkes

EP. 2.8.4
5. Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti. (D)
Pembuktian:
• Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas
laporan yang dikirim
1. Umpan balik dari Dinkes
2. Tersedia bukti tindak lanjut ---

cukup jelas)

Kalsel - BAB 2. UKM (Dyah) - 28 9 2022 (Kirim)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kalsel - BAB 2. UKM (Dyah) - 28 9 2022 (Kirim)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

UKM VERSI 2015

Versi Versi Edisi Revisi

Versi 2015 VERSI REVISI

Bab 5– KM-UKM 7 22 101 Bab 2 - UKM 8 20 96

Total 20 38 183 Total 8 20 96

NAMA DAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH EP

VERSI TAHUN 2015 VERSI EDISI REVISI

4.2 Akses Masyarakat dan sasaran 2.2 Akses Pelayanan UKM

4.3 Kepala Puskesmas & PJ-UKM 2.8 Pengawasan Pengendalian dan

VERSI TAHUN 2015 VERSI REVISI

Standar Isi Standar Isi

VERSI TAHUN 2015 VERSI EDISI REVISI

5.5 Kebijakan dan prosedur - Bergabung dengan Bab I

5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan

VERSI TAHUN 2015 VERSI EDISI REVISI

Standar Isi Standar Isi

Upaya Kesehatan Masyarakat

BAB UPAYA KESEHATAN

6 Sasaran Kinerja UKM

2015 ADA 3 BAB

2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP

 2.8.1 ( 6 EP) = Supervisi 2.1 PERENCANAAN UKM SC. TERPADU

PENYELENGGARAAN UKM 2.6 2.3 PERGERAKAN & PELAKSANAAN PELAYANAN

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi dengan LP (lintas

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM

 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu

 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah

 Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan

 Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun

 Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan

- CAPAIAN PIS PK Fishbone Diagram

Tabel Cara Pemecahan Masalah

Bukti telah dilakukan IKH

2. Hasil Analisis IKH

Hasil IKH dibahas bersama LS .

Capaian 2. Bukti Pendukung Proses

Perencanaan pelayanan UKM

 Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung

 Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk

 Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan

 Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat

1. RUK dan RPK UKM (tahun berjalan) yang

1 Desa Sawangan Posyandu Balita Setiap tgl 5 Dana Desa 100.000

No Nama Posyandu/ Hasil Kegiatan Waktu Evaluasi TINDAK LANJUT

1 Posyandu Balita Tgl 5 Dana sudah digunakan Dilakukan kunjungan rumah

Contoh Agenda Rapat:

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara

 RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-

1. RPK Program KIA :

b. Kegiatan Penyuluhan Bumil Risti

1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi

2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun

4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan

5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil

Daftar hadir, notulen, undangan, foto, dll

. B ukti p ro se s p e nyusunan (jika

1. Tersedia hasil evaluasi

KAK KAK TETAP