PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
Jl. Bonorogo No. 17 Pamekasan TELP. (0324) 322594 FAX. (0324) 323085
E-mail: bp4.pamekasan@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
NOMOR: 440 / 595 / KPTS / AKREDITASI / 102.6 / 2018

TENTANG
PANDUAN PROGRAM PELATIHAN PMKP RUMAH SAKIT UMUM
MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Menimbang : 1. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban member

pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan RumahSakit;
2. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
3. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan
standar keselamatan pasien;
4. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Mohammad Noer Pamekasan dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Mohammad Noer Pamekasan
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit;
5. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, perlu diadakannya sebuah
pelatihan yang mencakupi semua civitas Rumah
sakit.

1
 Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang RumahSakit;
2. Undang-undangRepublik Indonesia Nomor 23
tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK
II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN PELATIHAN PMKP RUMAH SAKIT

MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
KESATU : Memberlakukan Panduan Pelatihan PMKP di Rumah Sakit
Umum Mohammad Noer Pamekasan sebagaimana terlampir
dalam Keputusan Direktur;
KEDUA : Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan dan
kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 17 Oktober 2018
RUMAH SAKIT UMUM
MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
DIREKTUR

dr. SETYA BUDIONO, M.Kes

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002

2
 BAB I
DEFINISI

A. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau informasi,

yang menekankan pencapaian dengan membandingkan dengan
tingkat pengetahuan yang dimiliki oleh orang lain.
2. Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk suatu
pekerjaan atau tugas tertentu, yang menekankan pencapaian pada
tingkat ketrampilan tertentu yang bisa dilakukan.
3. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan
kompetensi para pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku
(dengan memiliki pengetahuan, ketrampilan dan motivasi) sesuai
dengan yang diharapkan oleh organisasi.

B. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah proses meningkatkan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit yang komperhensif
dan integratif yang menyangkut struktur/input, proses, dan output
secara obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai
mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien, dengan fokus
keselamatan pasien.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety) adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah keseluruhan upaya
dan kegiatan yang komperhensif dan integratif yang menyangkut

3
 input, proses dan output secara obyektif, sistematik dan berlanjut,
memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan dan
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit
berdaya guna dan berhasil guna.

C. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-

tahap penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang
diharapkan. Secara sederhana dapat dibilang bahwa clinical pathwaya
dalah sebuah alur yang menggambarkan proses mulai saat
penerimaan pasien hingga pemulangan pasien.

2. Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien,
terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC).
a. Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
d. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.

3. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk

mengidentifikasi akar masalah suatu insiden. Dimana prinsip RCA

4
 adalah apa yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa yang
bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian tersebut.

4. Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of

Healthcare Organizations adalah aktivitas klinis dan administratif yang
dilakukan oleh RS untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan
pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien,
pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan
dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko
dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun
individu.

5. Failure Modes and Effect Analysis atau Analisis Modus Kegagalan dan
Dampak adalah Sebuah metode sistematis mengidentifikasi dan
mencegah produk dan proses masalah sebelum terjadi, dengan cara
pendekatan proaktif.

6. Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat dicapai

oleh seseorang atau kelompok orang di rumah sakit sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawab masing – masing dalam upaya
pencapaian tujuan rumah sakit, selama periode tertentu. Hasil kerja
di dalam melaksanakan tugas, seperti standar hasil kerja, target atau
sasaran atau kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu dan telah
disepakati bersama.

7. Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk menyediakan

informasi tentang sejauh mana suatu kontrak/perjanjian tertentu
telah dicapai, bagaimana perbedaan pencapaian itu dengan suatu
standar tertentu untuk mengetahui apakah ada selisih di antara
keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan
dengan harapan-harapan yang ingin diperoleh.

5
 8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja
adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah – langkah
yang dipergunakan untuk mencapai tujuan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja.

D. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien

1. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran

kemajuan atas objektif program, yang berarti memantau perubahan,
yang fokus pada proses dan output.
2. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan atau merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan.
3. Indikator Area Klinis (IAK): Indikator klinis adalah suatu cara untuk
menilai penampilan dari suatu kegiatan klinis dengan menggunakan
berbagai instrumen.
4. Indikator Area Manajemen (IAM): Indikator manajemen adalah suatu
cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan manajemen
dengan menggunakan berbagai instrumen.
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): Indikator sasaran
keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan keselamatan pasien dengan menggunakan berbagai
instrumen.
6. International Library Measure (ILM): International Library Measure
adalah standar internasional untuk rumah sakit khususnya indikator
klinis.
7. Standar Pelayanan Minimal (SPM): Standar pelayanan minimal adalah
ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan
urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara
minimal.
8. Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing –
masing, yang terdiri dari:

6
Judul : Judul indikator
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari
Dimensi akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan
:
Mutu keamanan, kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan
antar manusia berdasar standar WHO.
Tujuan : Tujuan indikator mutu dilaksanakan
Definisi Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
:
Operasional indikator
Frekuensi
Frekuensi pengambilan data dari sumber data
Pengumpulan :
untuk tiap indikator
Data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
:
Analisa indikator kinerja yang dikumpulkan
Atau Pembilang adalah besaran sebagai nilai
Numerator :
pembilang dalam rumus indikator kinerja
Atau Penyebut adalah besaran sebagai nilai
Denominator :
pembagi dalam rumus indikator kinerja
Sumber Data Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat
(Inklusi & : dijadikan dasar kajian yang berhubungan
Eksklusi) langsung dengan persoalan
Ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan
Standar :
bisa dicapai
PJ
Petugas yang bertanggung jawab mengumpulkan
Pengumpul :
data di unit pelayanan
Data

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan, yaitu program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dilaksanakan terdiri dari :

1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU. Mohammad
Noer, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a. Clinical pathway
b. Monitoring indikator mutu
1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
sesuai Kamus Indikator RSU. Mohammad Noer
2) Monitoring mutu klinis, termasuk ILM dan SPM klinis
3) Monitoring mutu manajemen, termasuk SPM manajemen
4) Monitoring mutu keselamatan pasien
c. Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
d. Penilaian Kinerja
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian
f. Diklat PMKP
g. PMKP di unit kerja
h. Metode PMKP
i. Pencatatan dan pelaporan

B. Ruang lingkup berdasarkan sasaran:

1. Manajemen
2. Para Manajer dan Asisten Manajer
3. Para kepala Unit kerja / Supervisor
4. Para Penanggung jawab monitoring mutu di Unit kerja.

8
 BAB III
TATALAKSANA

1. Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

RSU. Mohammad Noer Pamekasan oleh Direktur.
2. Rapat koordinasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
untuk menentukan materi, peserta, tempat dan jadwal pelaksanaan
diklat dengan membuat propsal diklat.
3. Koordinasi dengan bagian Diklat RSU. Mohammad Noer terkait
rencana diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU.
Mohammad Noer dan mengajukan proposal diklat tersebut
4. Koordinator Unit Diklat dengan sepengetahuan Direktur RSU.
Mohammad Noer menyetujui rencana pelaksanaan dan memfasilitasi
pelaksanaannya terkait waktu, peserta, dan tempat.
5. Pelaksanaan:
a. Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang ditetapkan Direktur RSU. Mohammad Noer.
c. Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi
Pleno.
d. Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta
6. Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus dibuat laporan secara tertulis sebagai dokumen bukti
pelaksanaan.

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus

didokumentasikan sebagai dokumen bukti pelaksanaan:
1. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada peserta,
termasuk jadwal pelaksanaan
2. Materi diklat
3. Absensi pemberi materi dan peserta
4. Laporan pelaksanaan diklat

Ditetapkan : Di Pamekasan
Pada tanggal : 06 September 2018

Direktur
UPT Rumah Sakit Umum Mohammad Noer
Pamekasan

dr. Setya Budiono, M.Kes.

Pembina
NIP. 19710514 200012 1 002

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit Di Indonesia Direktorat Jendral Bina
Pelayanan Medik
4. Join Commission International Accreditation Standards For Hospital 4th
Edition, 2011.

11