PANDUAN

SISTEM PELAPORAN & PEMBELAJARAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAHSAKIT
(SP2KP-RS)

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJO
2022
i
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan
Rahmad-Nya kami telah menyelesaikan Revisi Panduan ” Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien”
menjadi Panduan ” Sistem Pelaporan & Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (
SP2KP-RS)” di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
Panduan SP2KP-RS ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem
pelaporan terkait insiden keselamatan pasien di RSI Siti Hajar Sidoarjo yang telah direvsisi dan
disesuaikan denga regulasi terbaru.
Semoga dengan tersusunnya Panduan SP2KP-RS dapat memberikan manfaar bagi seluruh
petugas untuk melaksanakan sistem pelaporan jika terjadi insiden di unit tersebut. Saran & Kritik
masih diperlukan untuk perbaikan, Terimakasih.

Sidoarjo, 20 April 2022

Penyusun
Komite Mutu RS

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul ................................................................................................. i
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Nomor :
495.A/SK/DIR/RSI-SH/IV/2021
Kata Pengantar ................................................................................................. ii
Daftar Isi .......................................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan ............................................................................. 1
A. Latar Belakang .................................................................... 1
B. Tujuan .................................................................................. 2
C. Definisi ................................................................................ 3
BAB II Pelaporan Insiden .................................................................. 6
A. Alur Pelaporan Insiden Ke Sub Komite KP di RS (Internal) 7
B. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP (eksternal) 8
BAB III Analisa Matriks Grading Risiko ............................................... 9
BAB IV Petunjuk pengisian laporan insiden keselamatan pasien
A. Data Pasien .......................................................................... 13
B. Rincian Kejadian ................................................................. 13
C. Tipe Insiden ......................................................................... 16
D. Analisa Penyebab Masalah dan Rekomendasi .................... 22
E. Faktor kontributor, komponen dan sub komponen .............. 22
BAB V Penutup ..................................................................................... 26
LAMPIRAN 1. Formulir Laporan Insiden Internal Ke Sub Komite KPRS... 27
2. Formulir Laporan Insiden Internal KPC Ke Sub Komite KPRS 30
3. Formulir Laporan Insiden keselamatan pasien KNKP............... 31
4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien....................... 38

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Tahun 2017 tentang keselamtan Pasien, bahwa :
1. Setiap pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan Pasien.
2. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien dilakukan melalui pembentukan sistem pelayanan yang
menerapkan :
a. Standar Keselamatan Pasien
b. Sasaran Keselamatan Pasien
c. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
3. Sistem pelayanan harus menjamin pelaksanaan:
a. Asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;
b. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak
lanjutnya; dan
c. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
4. Standar Keselamatan Pasien meliputi standar:
a. Hak pasien;
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan Keselamatan Pasien;
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.
5. Sasaran Keselamatan Pasien tercapainya hal-hal:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasienyang benar;
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

1
 6. RS menetapkan mekanisme pelaporan terkait dengan insiden termasuk penyediaan
informasi yang jelas & benar , mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
termasuk mekanisme mendukung staf yang berkaitan dengan, tersedia SDM & sasaran
terukur.
7. RS menerapkan Sistem pelaporan & pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(SP2KP-RS) dalam penanganan Insiden Keselamatan Pasien
8. Penangan Insiden di RS dilakukan melalui pembentukan Tim Keselamatan Pasien / Sub
Komite Keselamatan pasien RS yang ditetapkan oleh Direktur.
9. Dalam melakukan penanganan insiden Keselamatan Pasien, Tim KPRS/ Sub Komite
Keselamatan Paiesn RS melakukan kegiatan: pelaporan, verifikasi, investigasi & analisis
penyebab insiden tanpa menyalahkan, menghukum & mempermalukan seseorang.

10. Sub Komite KPRS melaksanakan tugas:

a. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit;
b. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah saki.
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) tentang penerapan program keselamatan pasien rumah sakit;
d. Melakukan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit;
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden termasuk RCA dan
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
g. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
h. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan
pedoman pelaporan Insiden.

B. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

2
 b. Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit .
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKPRS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.

C. DEFINISI
1. Keselamatan / Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahaya
Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien.
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa
Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien

lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
3
 tindakan yang seharusnya diambil.
4. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa
fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan,
Cacat, dan Kematian".
1) Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis
2) Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
3) Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah,
depresi, agitasi,dan ketakutan
4) Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya
atau saat ini.
5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan
asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan
dengan lingkungan di RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem
(SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien
6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
7. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Kejadian nyaris cedera (KNC) insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada
pasien.
8. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera
9. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian Sentinel
10. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit
yang mendasarinya yang terjadi pada pasien

4
Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya
hal-hal berikut ini :
a. Kematian.
b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara / reversible.
 Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat
insiden yang dialaminya mis. kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli dsb.
 Cedera berat yang bersifat sementara :
cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam
suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa, namun kondisi
tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau
penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi
tersebut
Kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari sebagai berikut :
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari UGD rumah sakit;
b. Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e. Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan RS
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan RS;

5
 i. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di sisi yang
salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi
> 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama
satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat
11. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera
(KTC) atau kondisi potensial cedera (KPCS) yang menimpa pasien.
12. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim secara
elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien,
setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
13. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau komunikasi)
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

6
14. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan
fakta, bukan hasil spekulasi.
Laporan insiden dan hasil Investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal2 berikut ini:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi
adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e. KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang
cara pemberian
f. KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian
g. KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h. Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular

7
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem
pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau potensi
bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi selanjutnya.
1. Mengapa pelaporan insiden penting?
a. Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
2. Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
3. Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi.
4. Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/Insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
5. Bagaimana cara membuat laporan insiden ?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan
dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.
6. Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden ?
Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
Laporan sering terlambat
Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture)

8
A. ALUR PELAPORAN
1. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPCS) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat 2 x
24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/
Instalasi/ Departemen / Unit).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KPRS/ Sub Komite KPRS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KPRS, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KPRS .
g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
h. Untuk grade Kuning / Merah & Sentinel , Tim KPRS akan melakukan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)

9
 i. Setelah melakukan RCA, Tim KPRS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.

j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi

k. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
l. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KPRS. (Alur : Lihat Lampiran 5)

2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE APLIKASI KEMENKES-MUTU

FASYANKES _KEMENKES (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KPRS (internal) /
Pimpinan RS diinput ke Aplikasi KEMENKES dengan melakukan entry data (e-
reporting) melalui website resmi KEMENKES : http://mutufasyankes.kemkes.go.id

10
 BAB III
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi (tabel 2).

Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

TK
DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
Tidak
1 Tidak ada cedera
significant
2 Minor  Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual(Reversibel) Tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas, berat, misal cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik sensorik/psikologis
atau intelektual(Reversibel) Tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katatropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

11
 Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Tingkat Risiko Deskripsi Peluang / Frekuensi
1 Sangat jarang /rare ( > 5 tahun / kali )
2 Jarang /unlikely( > 2 – 5 tahun / kali )
3 Mungkin / posible (1 – 2 tahun / kali )
4 Sering / likely (beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu / bulan )

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b. SKOR RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel
3)

Bands Biru dan Hijau : Investigasi Sederhana

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS :
Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan

12
Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal

Nilai Probability : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun
Lalu Skoring Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 3 . Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tak Minor Moderat Mayor Katatrospik

Significant
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali /
tahun)
4
Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (1 - < 2
tahun/ kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 2 - < 5
tahun/kali )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi (> 5
tahun /kali)
1

13
 Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN
Ekstrem Risiko ekstrim,dilakuakn RCA paling lama 45 hari,
(Sangat Tinggi) membutuhkan tindakan segera perhatian sampai ke
Direktur RS.
High (Tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top management
Moderate (Sedang) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manager/ pimpinan klinis
sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya kelola
risiko
Low (Rendah) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin

14
 BAB IV
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
/ akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan
saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
b. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan
investigasi. (Formulir : Lampiran 3).

A. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP INTERNAL dan

EKSTERNAL
1. DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di Formulir
Laporan Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
No RM : (jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal:
Ruangan Melati kamar 301
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS
dan jam
diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran Formulir Laporan IKP)
Umur : Bulan dan Tahun (jelas)
Kelompok Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

2. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi.
Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja/ shift.
15
2. Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah
bagian yang dioperasi, dll.
a. Grading Risiko : hijau /biru/kuning/merah
b. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden
kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat/asumsi pelapor
c. Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : Sentinel/ KTD /
KNC/ KTC / KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak perlu dilaporkan
d. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal :
petugas / keluarga pasien dll
e. Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
f. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
g. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan
insiden. Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit
Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat
appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka penanggung jawab kasus
adalah : Dokter Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
h. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya:
1) Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah
interpretasi.
Insiden : Salah hasil lab. pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium

16
 2) Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang.
Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Salah pemberian obat untuk pasien
Insiden : anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit Penyebab : Farmasi

3) Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan
dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden Salah bagian yang dioperasi :
: telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah

i. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
1.) Kematian : jelas
2.) Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis secara permanen misal lumpuh, cacat.
3.) Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis tidak permanen misal luka robek
4.) Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat
misal luka lecet.
5.) Tidak ada cedera, tidak ada luka.

j. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama
tidak terulang lagi.

17
 k. Tindakan dilakukan oleh
Pilihlah salah satu :
1) Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misal ; dokter,
perawat.
2) Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker,
radiografer, bidan.
l. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama. Jelaskan.
Untuk laporan eksternal dilanjutkan sampai bab V dan VI

3. TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden
terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel
5)

No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
a. Proses vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of care)
viii. Identifikasi Pasien
ix Consent
x. Pembagian tugas
1. Administrasi klinik xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
i. Tidak performed ketika dibutuhkan/
i ndikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
b. Masalah iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pelayanan

i. Skrining / Pencegahan / Medical

check up
ii. Diagnosis / Assessment

18
 iii. Prosedur / Pengobatan /Intervensi
a. Proses iv. General care / Management
Test /Investigasi
vi. Spesimen / Hasil
2. Proses / vii. Belum dipulangkan (Detention /Restraint)
Prosedur Klinis i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
b. Masalah iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan / prosedur
vi. Salah bagian tubuh / sisi/
i. Order / Permintaan
ii. Chart / Rekam medik / Assessment /
a. Dokumen Konsultasi
Yang Terkait iii. Check list
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Informasi / Kebijakan / SPO
/Guideline
3. Dokumentasi vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu
vii. Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
viii. Laporan / Hasil / Images
b. Masalah i. Dokumen hilang / tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan /Illegible
i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
a. Tipe iv. Parasit
organisme v. Protozoa
4. Infeksi Nosokomial vi. Rickettsia
(Hospital Infection) vii. Prion (Partikel protein yang nfeksius)
viii. Organisme tidak teridentifikasi
i. Bloodstream
ii Bagian yang dioperasi
iii Abses
iv. Pneumonia
b. Tipe / v. Kanul IV
Bagian infeksi vi. Protesis infeksi
vii. Drain/ tube urin
viii. Jaringan lunak
a. Medikasi / i. Daftar Medikasi
Cairan infus ii. Daftar Cairan infus
5. Medikasi/Cairan yang terkait
Infus i. Peresepan
ii. Persiapan / Dispensing
iii. Pemaketan
b. Proses iv. Pengantaran
19
 penggunaan v. Pemberian
medikasi / vi. Supply / pesan
Ciaran infus vii. Penyimpanan
viii. Monitoring

c. Masalah i. Salah Pasien

ii. Salah Obat
iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah formulasi / presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label / Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Adverse drug reaction (reaksi efek
samping obat)
6. Transfusi a. Transfusi i. Produk selular
darah / darah / ii. Faktor pembekuan (clothing)
Produk darah Produk iii. Albumin / Plasma protein
Transfusi darah terkait iv. Imunoglobulin
i. Tes pre transfusi
ii. Peresepan
b. Proses iii. Persiapan / Dispensing
Transfusi iv. Pengantaran
darah / v. Pemberian
Transfusi Produk darah vi. Penyimpanan
darah / terkait vii. Monitoring
Produk darah viii. Presentasi / Pemaketan
Transfusi ix. Suply / Pesan
i. Salah pasien
ii. Salah Darah / Produk darah
iii. Salah dosis / Frekuensi
c. Masalah iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing / Instruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Adverse effect)
a. Nutrisi yang i. Nutrisi umum
Terkait ii. Nutrisi khusus
7. Nutrisi i. Peresepan / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufaktur / memasak
iii. Supply / order
b. Proses iv. Penyajian
nutrisi v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
20
 vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
i. Salah pasien
ii. Salah diet
c. Masalah iii. Salah jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah konsistensi
a. Oksigen/Gas Daftar oksigen /gas terkait
Terkait
b. Proses i. Label silinder / warna kode / Index pin
Penggunaan ii. Peresepan
8. Oksigen/Gas Oksigen/Gas iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / order
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi

a. Tipe Alat Daftar Alat medis / Alat kesehatan /

medis/Alat Equipment property
kesehatan/
Equipment
9. Alat medis / Property
Alat Kesehatan/ i. Presentasi / Pemaketan tidak baik
Equipment ii. Ketidaktersediaan
property b. Masalah iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih / Tidak steril
v. Kegagalan / Malfungsi
i. Tidak kooperatif
ii. / Tidak pantas / Sikap bermusuhan/kasar
a. Perilaku iii. Berisiko/ Sembrono / Berbahaya
pasien iv. Masalah dengan penggunaan
substansi / Abuse
10. Pasien v. Menggangu (Harrassment)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii. Berkeliaran, Melarikan diri
viii. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.

b. Agresi / i. Agresi verbal

Assault ii. Kekerasan fisik
iii. Ancaman nyawa
a. Tipe Jatuh i. Tersandung
ii. Slip
iii. Kolaps
21
11. Jatuh iv. Hilang keseimbangan

i. Velbed
b. Keterlibatan ii. Tempat tidur
saat jatuh iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain

a.Benturan i. Kontak dengan benda/binatang

tumpul ii. Kontak dengan orang
12. Kecelakaan iii. Hancur, remuk
b. Serangan i. Cakaran, sayatan, tusukan, gigitan, sengatan
tajam/ tusukan

c. Kejadian i. Benturan akibat ledakan bom

mekanik lain ii. Kontak dengan mesin

d. Peristiwa
mekanik
lain

e. Mekanisme i. Panas yang berlebihan, dingin yang

Panas berlebihan
f. Ancaman i Ancaman mekanik pernafasan,
terhadap tenggelam atau hampir tenggelam,
pernafasan pembatasan oksigen - kekurangan
tempat (Confinement to Oxygen-
Deficient Place)
g. Paparan
bahan i. Keracunan bahan kimia atau
kimia atau substansi lain
substansi ii. Bahan kimia korosif
lainnya

h. Mekanisme i. Paparan listrik/radiasi

spesifik yang ii. Paparan suara/ getaran
lain iii. Paparan tekanan udara
menyebabkan iv. Paparan karena gravitasi rendah
cedera
i. Paparan
karena
dampak
cuaca,
bencana
alam
13. Infrastruktur/ j. Keterlibatan i. Daftar struktur
22
 Bangunan/ Struktur/ ii. Daftar Bangunan
Benda lain yang bangunan iii. Daftar Furniture
Terpasang Tetap iv. Inadekuat
v. Damaged/Faulty/Worn
a. Beban kerja
manajemen
yang
berlebihan
14. Resource / Ketersediaan/
Manajemen keadekuatan
organisasi tempat tidur/
pelayanan
Sumber Daya
Manusia
Ketersediaan/
Keadekuatan
staf Organisasi
/Tim
b. Protocols/
Kebijakan/ SOP
Guideline
c. Ketersediaan
/ Adequacy

a.Pengambil
an/
Pick up
Transport
Sorting
15. Laboratorium Data entry
/ Patologi Prosesing
Verifikasi /
Validasi
Hasil

Contoh :
 Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
 Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil

23
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
1. Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi
sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analyisis).
2. Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien

b. Akar masalah (root cause).

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

E. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
1. Faktor Kontributor Eksternal / Di Luar Rs
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen

Komponen SubKomponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3

24
 k. Quality Improvement

Administrasi Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude kerja

b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf

SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan &
Keterampilan Staf yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training Pelatihan
/ Refreshing

1. Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen

Komponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

Lingkungan
Peralatan / sarana / prasarana
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
Pemeliharaan peralatan

2. Faktor Kontributor : Tim

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior

berkomunikasi
b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

25
3. Faktor Kontributor : Petugas
Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan
& Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja
beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja =
Gangguan Fisik

4. Faktor Kontributor : Tugas

Komponen SubKomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi

SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara
interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi a.Ketersediaan, penggunaan,

alat reliabilitas
medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu

dan sesuai SPO

5. Faktor Kontributor : Pasien

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga

26
 Pengobatan Mengetahui risiko yang
berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior
dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit
Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang
baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
a. Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
b. Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
a. Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada
b. Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
a. Jangka pendek
b. Jangka menengah
c. Jangka panjang

27
 BAB V
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi
rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakit.
Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan
menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

28
LAMPIRAN 1
Formulir Laporan Insiden Internal Ke Sub Komite KPRS
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : �0-1 bulan �> 1 bulan – 1 tahun
�> 1 tahun – 5 tahun �> 5 tahun – 15 tahun
�> 15 tahun – 30 tahun �> 30 tahun – 65 tahun
�> 65 tahun
Jenis kelamin : �Laki-laki �Perempuan
Penanggung biaya pasien :
�Pribadi �Asuransi Swasta
�ASKES Pemerintah �Perusahaan*
�JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2.Insiden : .........................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
�Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
�Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
� Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
� Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

� Pasien
29
 � Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

� Pasien rawat inap
� Pasien rawat jalan
� Pasien UGD
� Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : ........................................................................................................ ..........
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

30
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

� BIRU � HIJAU � KUNING � MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

31
LAMPIRAN 2
Formulir Laporan Insiden Internal KPC Ke Sub Komite KPRS
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ........................................................................................ Jam .......................

2. KPC : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

............................................................................................................... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC

............................................................................................................. (sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

32
LAMPIRAN 3
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KNKP (Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan
rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KNKP).
KODE RS : ................................. (lewat : http://www.buk.depkes.go.id)
I. DATA PASIEN
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok umur :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun
 >15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 JKN  Lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ..............................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................................... Jam ...............................................
2. Insiden : ............................................................................................................................
3. Grading Risiko :
4. Kronologis Insiden
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC

6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

 Karyawan : Dokter /Perawat/Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga/ pendamping pasien
33
  Pengunjung
 Lain – lain ............................................................................................(Sebutkan)

7. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
 Lain – lain ............................................................................................(Sebutkan)
Mis : Karyawan/ Pengunjung/ Pendamping/ Keluarga pasien, lapor ke K3RS.

8. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain – lain ............................................................................................(Sebutkan)

9. Tempat insiden
 Lokasi kejadian . .................................................................................(Sebutkan)
(Tempat pasien berada)

10. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan)

12. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera

13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

34
 14. Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri dari : ...................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .......................................................................................

15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
III. TIPE INSIDEN
Insiden : .................................................................................................
Tipe Insiden : .................................................................................................
Subtipe Insiden : .................................................................................................
IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

8. Faktor Kontributor Eksternal / Di Luar Rs

Komponen
e. Regulator dan Ekonomi
f. Peraturan & Kebijakan Depkes
g. Peraturan Nasional
h. Hubungan dengan Organisasi lain

35
9. Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen
Komponen SubKomponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

c. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement

Administrasi Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude kerja

b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf

SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan &
Keterampilan Staf yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training Pelatihan
/ Refreshing

1. Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen

Komponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

Lingkungan
Peralatan / sarana / prasarana
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
36
 Pemeliharaan peralatan

2. Faktor Kontributor : Tim

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior

berkomunikasi
b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

3. Faktor Kontributor : Petugas

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan
& Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja
beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja =
Gangguan Fisik

4. Faktor Kontributor : Tugas

Komponen SubKomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi

SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara
interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi a.Ketersediaan, penggunaan,

alat reliabilitas
37
 medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu

dan sesuai SPO

5. Faktor Kontributor : Pasien

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,

multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang

berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior
dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit
Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang
baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
2. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
c. Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
d. Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
38
4. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
c. Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada
d. Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
5. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
d. Jangka pendek
e. Jangka menengah
f. Jangka panjang

1. Penyebab langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying-rootcause)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................................
3. Rekomendasi/ solusi
No. Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

39
LAMPIRAN 4
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

40