Lampiran 3

Form 3. Daftar Nama Pekerja Yang Berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi
yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang di
berhentikan (menjadi bagian dari fom 1 di atas, dan fom 4).

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan.
No Nama Pegawai No. Nomor Nomor Alasan Terhitung
Kepesertaa Pegawai Handphone Pemutusan Mulai
n JK-KIS Hubungan Tanggal
Kerja (PHK) (TMT)PHK
1
2
3

Daftar Pekerja Yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan Paling lama 6 bulan.
No Nama Pegawai No. Kepesertaan Nomor Nomor Alasan Terhitung
JK-KIS Pegawai Handphone Pemutusan Mulai
Hubungan Tanggal
Kerja (PHK) (TMT)PHK
1 ADE SUHARTO 0001380708066 - 081299609759 Meninggal 06-03-2023
Dunia

Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

( ADE SUHARTO )