Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya Pantura Kiajaran Wetan Kecamatan Lohbener- Indramayu Kode Pos: 45252
Telp. 081224512891 Email: kiajaranwetan925@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


PENGAJUAN JASA PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
Nomor :440/ /PKM/2021

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : H.Kasnawi, SKM.,MM
NIP : 19660105 199403 1 005
Pangkat/Gol : Pembina IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Kiajaran Wetan

Dengan ini Menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim jasa
pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan (Bulan
Februari s.d Juli 2021) dengan Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti prnyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 01 Februari 2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini

Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

Materai 10rb

H.KASNAWI, SKM.,MM
NIP. 19660105 199403 1 005

Anda mungkin juga menyukai