SPTJM PKM KW
SPTJM PKM KW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan Raya Pantura Kiajaran Wetan Kecamatan Lohbener- Indramayu Kode Pos: 45252
Telp. 081224512891 Email: kiajaranwetan925@gmail.com
Dengan ini Menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim jasa
pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan (Bulan
Februari s.d Juli 2021) dengan Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti prnyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hokum yang berlaku.
Materai 10rb
H.KASNAWI, SKM.,MM
NIP. 19660105 199403 1 005