Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Kecamatan Lohbener –Kabupaten Indramayu 45252
085222624545 e-Mail: Kiajaranwetan925@gmail.com

SURAT KETERANGAN SUDAH DIVAKSIN DOSIS KETIGA

Nama Lengkap : TARMAN


NIK : 3212212108000003
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tanggal Lahir : 21-07-2000
Alamat : DESA KARANGANYAR RT 003 RW 005 KEC KANDANGHAUR
Tanggal Pemeriksaan : 07-05-2022
Bahwa nama diatas sudah dilakukan vaksinasi dosis ke tiga, akan tetapi sertifikat
belum bisa tercetak karna rentan waktu belum mencukupi. Adapun surat keterangan ini dapat
digunakan sebaik – baiknya sampai 23 Juni 2022.

Indramayu, 07 Mei 2022


Pelaksana Medis

dr. Puji Ayu Lestari Eta

Anda mungkin juga menyukai