PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

Jl. Menteri Empat Martapura Kalsel No. 2 Telp (0511) 4789454 Fax.4789454-4789635
email : ratuzalecha@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

NOMOR TAHUN 2017

TENTANG

TIM PENGUMPUL KELENGKAPAN BERKAS KLAIM PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL (JKN) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU
ZALECHA MARTAPURA

DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelengkapan administrasi berkas

pengajuan klaim program JKN dipandang perlu untuk
membentuk Tim Pengumpul berkas rekam medik;

b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas

perlu dibentuk tim pengumpul berkas rekam medis
dengan Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Di
Kalimantan (Lembar Negara Tahun 1959 Nomor 72,
Tambahan Lembaran Negara 1820;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana telah dirubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150 Tambahan

-1-
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah
Memperhatikan : Perjanjian Kerjasama antara Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan dengan RSUD Ratu Zalecha
tentang Pelayanan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional Nomor 722/KTR/VIII-04/1214 dan
Nomor 167 Tahun 2014.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA

TENTANG TIM PENGUMPUL KELENGKAPAN BERKAS
KLAIM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(JKN) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA
MARTAPURA.

PERTAMA : Membentuk dan mengangkat tim pengumpul kelengkapan

berkas klaim Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura.

KEDUA : Tim pengumpul kelengkapan berkas klaim yang dimaksud

pada diktum pertama yaitu :
1. Subhan Muhdi ;
2. Safwan.

KETIGA : Tim pengumpul kelengkapan berkas klaim yang dimaksud

pada diktum pertama bertugas :
1. Mencari berkas rekam medis untuk melengkapi berkas
klaim pending dan membutuhkan klarifikasi untuk
diverifikasi ;
2. Melengkapi berkas pengajuan klaim peserta BPJS
Kesehatan yang sudah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan
tetapi masih belum lengkap ;

-2-
 3. Membantu menyerahkan berkas rekam medis kepada
admin di ruang perawatan untuk dilakukan telaah
klaim oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Martapura
Tanggal April 2017

Plt. Direktur,

dr. H. Eko Subiyanto, B.Sc

Pembina Tk. I
NIP. 19630202 199703 1 002

-3-