KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Epiwalk Lt. 7 unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan RasunaEpicentrumKuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317.
Emailinfo@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 CabangTebet Jakarta a.nKomisiAkreditasiRumahSakit, Rek No. 0011802402

SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertandatangan di bawahini, adalah Surveior Komisi Akreditasi RumahSakit, bersedia untuk
melakukan Survei Verifikasi 1 Akreditasi Rumah Sakit SNARS Ed 1 pada tanggal 12 sd 13 Februari 2020 di
RS Umum Vina Estetica, Medan
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survey akreditasi rumah sakit mencakup antara
lain : menelaah regulasi dan dokumenbaik hard copy maupun soft copy melalui sismadak, mengkaji rekam
medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. pada waktu melakukan telaah regulasi dan dokumen melalui Sismadak, saya tidak mengunduh, print-
out dan print screen dokumen yang sudah di upload oleh rumahsakit
c. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari
kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan
teridentifikasi atau terkaitnya rumahsakit ini dengan hal atau pun dokumen yang di diskusikan atau dilihat.

Jakarta, 11 Februari 2020

Surveior,

( dr Flora Maya Damanik,MARS)

Nama Lengkap