Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMANTAUAN OBAT BARU

UNIT FARMASI RS GKPS Bethesda Saribudolok

Nama Obat: Nama Pasien Nama :


Kandungan: No.RM No.Reg :
Tgl.Lhr :
Alamat :

Tgl Tgl Signa Rute Pemantauan Tindak


Pemberian Pemantauan Lanjut

Pelapor

( )

Catatan : Setiap kali ada kejadian, mohon form dilaporkan ke unit Farmasi

Anda mungkin juga menyukai