RSU PROKLAMASI

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULAN

Nama Pasien : .................... Nama Perawat : .......................
Tgl lahir : .................... Dokter Pemdamping : .......................
Kamar : .................... Nama Pengendara : .......................
Diagnosa : .................... Jam Berangkat : .......................
Nama DPJP : .................... Jam tiba Di RS Tujuan : .......................
RS yang dituju : .................... Jam tiba di RSU Proklamasi : .......................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran CM Apatis Somnolen Coma
Pernafasan : Spontan
: Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit
: ETT
: Tracheostomi
: Ambubag
Pasien menggunakan : NGT
: Drain
: Kateter
: Lain-lain ........................................................

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt

Serah terima Pasien

Paisen Diterima Petugas Jaga Tanda tangan dan cap

…………………………….. ……………………………..