Nama Pasien :

No. RM :

Tgl lahir :
RSU PROKLAMASI Diagnosa :
KARAWANG DPJP :
FORM A. Skrining dan Perencanaan Case Manager
Skrinning Perencanaan
1. Skrining Pasien 3. Rencana pelayanan pasien
 Kasus komplek/rumit (dikelola lebih dari 2 dokter/rencana pemulangan komplek)  LOS :
 Mendapat tindakan berisiko  Konsultasi diet
 Potensial melebihi biaya klaim  Pantau penggunaan utilitas
 Potensial melebihi hari rawat  Kolaborasi dengan PPA :
 Potensial komplain o Edukasi selama perawatan
2. Evaluasi awal dan Assesment Utilitas o Mengatur jadwal pemeriksaan penunjang
a. Jika Checklist (√) hasil skrining : o Informasi penyakit, rencana asuhan dan perubahan rencana asuhan
≥1 : Membuat Case Management Plan (FORM B) o Kelengkapan berkas rekam medis
b. Assesment Utilitas  Koordinasi
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG) o DPJP
 Kamar tindakan o Pembayar
 Kamar intensive o Bagian keuangan rumah sakit
 Ambulans o Pasien dan keluarga
 LOS………….. o Penjadwalan konsultasi DPJP
 Pengisian format Clinical Pathway  Pastikan kelengkapan berkas rekam medis dan administrasi
Lain-lain………………………………………
 Pastikan surat kontrol
 Pastikan pasien mendapatkan obat pulang
Skrining Case Mix
Tg Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder Prosedur Tindakan Tarif InaCbg’s DPJP
l
 FORM B. Implementasi Case Manager
Tgl/ Catatan
jam (Rencana pelayanan,Monitoring, Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan kolaborasi,
advokasi, hasil pelayanan dan terminasi)
1. Monitoring Pelayanan
 Memverifikasi pemahaman pasien/keluarga terhadap penjelasan DPJP
 Memfasilitasi pasien/keluarga dan DPJP dalam informed consent dan
konsultasi tentang rencana tindakan
 Memantau proses pelayanan sesuai Chlinical Pathway terkait hari rawat

2. Memfasilitasi Pelayanan (Konsultasi/Koordinasi, rawat bersama/alih rawat,

edukasi,rujukan dan advokasi)
 Berdiskusi dengan PPA tentang kebutuhan pasien (diet, pemakaian obat-
obatan, perawatan lanjutan)
 Mamfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien berkoordinasi
dengan PPA
 Melakukan koordinasi dengan PPA dan pasien/keluarga terkait pemberian
informasi penyakit, rencana asuhan dan perubahan rencana asuhan
 Melakukan koordinasi dengan DPJP dan PIC internal BPJS terkait aturan
diagnosa berdasarkan inacbgs yang di jamin oleh BPJS.
 Melakukan Discharge Planning proses perawatan di rumah

3. Hasil pelayanan
 LOS :
 Efisiensi dan kendali mutu
 Edukasi dan informasi

4. Terminasi Pelayanan
 Kepuasan pasien / Komplain
 Perkembangan perawatan : Perbaikan / APS/ Rujuk / Meninggal
 Administrasi : Lengkap / tidak lengkap
 Berkas rekam medis : Lengkap/tidak lengkap

Rengasdengklok,……………………..
Case Manager

(……………………..)