CEKLIST SKRINING COVID - 19

DI IGD DAN RAWAT JALAN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No Materi Pelayanan Ceklist ()
YA TIDAK
1 Apakah saudara / saudari saat ini demam / badan panas
2 Apakah saudara / saudari saat ini batuk pilek
3 Apakah saudara / saudari saat ini sesak nafas
Jika terdapat ≥ 2, maka lanjutkan ke pertanyaan di bawah ini
4 Apakah saudara / saudari pernah kontak pada pasien Covid - 19
5 Apakah saudara / saudari pernah berpergian ke luar negeri
Jika saudara / saudari berpergian KELUAR NEGERI, ceklist Negara yang pernah saudara /
saudari singgahi
Korea Selatan, Iran, Jepang, Singapura, Hongkong, Bahraen, Kuait,
Thailan, Taiwan, Malaysia, United Arab Emirates (Uni Emirat Arab/UEA), Irak,
Vietnam, Israel, Macau, Lebanon, Oman, Pakistan, Qatar, India,
Filipina, Afghanistan, Nepal, Combodia, Srilangka, lain- lain:…………………….
6 Apakah saudara / saudari pernah berpergian di DALAM NEGERI
Jika saudara / saudari berpergian DALAM NEGERI, ceklist kota yang pernah saudara /
saudari singgahi
Jakarta, Bandung, Yogyakarta, Solo, Denpasar / Bali, Bogor, Tanggerang,
Manado, Pontianak, Lain – lain: ………………….