SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Amy Shientiarizki

Tempat, tanggal lahir : Praya, 20 Oktober 1993
Pendidikan/Jurusan : Strata 1 (S1)/Pendidikan Dokter Umum
Alamat : Jln Gunung Sasak No. 1 Karang Makam, Kuripan, Lombok Barat

Menyatakan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten
Lombok Barat dengan alasan apapun selama paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PPPK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Barat apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan Saya ini tidak benar.

Lombok Barat, 14 November 2022

Yang membuatpernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-
Ttd.
( dr. Amy Shientiarizki )