SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURUL
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat/tanggal lahir : MAKASSAR / 1 JULI 1994
Pendidikan sesuai yang dilamar : D IV SANITASI LINGKUNGAN
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA SANITARIAN
Unit kerja penempatan : PUSKESMAS PA’BENTENGANG
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat sesuai KTP :
Nomor telp/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Bantaeng dan tidak akan mengajukan
pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil PNS.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat
pernyataan mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil Instansi Pemerintah Kabupaten
Bantaeng.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
manapun dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bantaeng, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Makassar, 14 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000
*)

(NURUL)