Tempat dan tanggal lahir : Sungailiat, 20 Februari 1991 Agama : ISLAM Alamat : Jl. Duyung Raya Blok E 15 Komplek BTN, Karya Makmur, Pemali, Bangka
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia menunaikan baktinya minimal 10 (sepuluh) tahun,terhitung saat
pengangkatan sebagai CPNS Polri; 2. Bersedia menunaikan baktinya minimal 5 (lima) tahun di wilayah formasi yang dilamar,terhitung saat pengangkatan sebagai CPNS Polri;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.