SURAT PERNYATAAN

PENGABDIAN PADA PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I MADE RUSTAWAN

Tempat dan Tanggal Lahir : Purwosari, 10 Maret 1990
Nik : 7208091003900005
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Purwosari Kecamatan Torue Kabupaten
Parigi Moutong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Lingkup Provinsi Sulawesi Tengah selama paling kurang
10 (Sepuluh) Tahun sejak diangkat menjadi CPNS.
2. Apabila tetap mengajukan permohonan pindah maka pengajuan tersebut dianggap sebagai
pernyataan pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, Jumat 28 September 2018.

Yang Membuat Pernyataan

(I MADE RUSTAWAN)