PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI HAMZAH

KOTA PANGKALPINANG
DENGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RONA
TENTANG
PEMULASARAAN JENAZAH

Nomor:
Nomor:

Pada hari ini, tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1 Nama : dr. Della Rianadita
.
NIP : 19890603 2015 2 001
Jabatan : Direktur UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang

Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama RSUD Depati
Hamzah Kota Pangkalpinang yang berkedudukan di Jl. Soekarno Hatta
Pangkalpinang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Pangkalpinang Nomor 188.45/382/BKPSDMP/XII/2021, tgl 31
Desember 2021.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : dr. Restu Novianti, MMKes

.
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Rona

Direktur yang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan
Anak Rona Kota Pangkalpinang yang berkedudukan di Jl. KH. Hasan Basri Sulaiman
No. 20 RT/RW 01/01 Kel. Gedung Nasional Kec. Taman Sari Kota Pangkalpinang, se
lanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
dan secara sendiri-sendiri disebut sebagai PIHAK.

Paraf Pihak Pertama ………………

Paraf Pihak Kedua ………………..
Sebelumnya PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA bermaksud memberi pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA untuk
melakukan pemulasaran Jenazah dari pasien yang meninggal di Rumah sakit oleh PIHAK
KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut.
c. Oleh karena itu, PARA PIHAK setuju untuk menanda tangani Perjanjian Kerjasama Jasa
Pemulasaran Jenazah (selanjutnya disebut “Perjanjian”)

Berdasarkan hal tersebut diatas,maka PARA PIHAK sepakat melakukan perjanjian dengan
syarat dan perjanjian sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

(1) Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata dan pengertian-
pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut :
a. Pemulasaran
Kegiatan pengelolaan jenazah dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Rona sebagai PIHAK
KEDUA.
b. Jenazah
Adalah semua pasien yang meninggal di Rumah Sakit Ibu dan Anak Rona Kota
Pangkalpinang.
c. BIAYA JASA
Adalah biaya-biaya yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA dan langsung dibayar
oleh PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut pada Tabel Biaya Jasa dalam Perjanjian
ini.
d. DOKUMEN KEMATIAN
Adalah bukti tertulis mengenai data-data pasien yang meninggal dan keluarga
sebagai penanggung jawab dan ditandatangani oleh dokter yang merawat dari Rumah
Sakit PIHAK KEDUA.

Paraf Pihak Pertama ………………

Paraf Pihak Kedua ………………..
 PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. PIHAK PERTAMA menyediakan fasilitas pelayanan Pemulasaran jenazah bagi

PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menunjuk, menyetujui dan menyerahkan jenazah kepada PIHAK
PERTAMA untuk dilakukan Pemulasaran jenazah.
3. Pemulasaran ini dibatasi penyebab meninggalnya pasien, dan tidak dibatasi Agama,
Ras/Etnis dan jenis pembayaran atau asuransi yang di pakai oleh Pasien.

PASAL 3
PENGIRIMAN JENAZAH

1. PIHAK KEDUA mengirimkan jenazah yang meninggal di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Rona Kota Pangkalpinang kepada PIHAK PERTAMA.
2. Pengangkutan jenazah dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Rona Kota Pangkalpinang ke
RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang merupakan tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
3. Jenazah dibawa ke PIHAK PERTAMA dalam keadaan tertutup dan belum
dimandikan/ belum dibersihkan.
4. PIHAK KEDUA dapat mengirimkan jenazah kepada PIHAK PERTAMA pada hari
jenazah dinyatakan meninggal.
5. Konfirmasi akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA untuk
memastikan Petugas di RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang telah siap menerima
Jenazah.

PASAL 4
PENERIMAAN JENAZAH

1. Penerimaan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA di kamar jenazah PIHAK

PERTAMA, untuk selanjutnya dilakukan Pemulasaran jenazah.
2. PIHAK PERTAMA menyiapkan Tim Pemulasaran Jenazah tepat waktu.

Paraf Pihak Pertama ………………

Paraf Pihak Kedua ………………..
3. Jenazah akan dimandikan, di bungkus dalam kantong jenazah bila berpotensi infeksius
dan dimasukkan ke dalam peti dengan biaya dan fasilitas yang disediakan PIHAK
PERTAMA, dan semua biaya yang dikeluarkan menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
BIAYA, CARA DAN WAKTU PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA melakukan pembayaran sesuai dengan biaya yang telah ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA (sesuai dengan Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 23
tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Kota
Pangkalpinang) dengan tabel sebagai berikut :

Besaran (dalam
No. Kriteria
Rp.)
1. Kamar Jenazah per Hari 25.000,-
2. Formalin Jenazah 600.000,-
3. Perawatan Jenazah 50.000,-

2. PIHAK KEDUA berkewajiban membayar biaya Pemulasaran Jenazah kepada PIHAK

PERTAMA langsung di kasir RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang.

PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang timbul akibat dari pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan dengan
mengutamakan musyawarah untuk mencapai mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 PASAL ini tidak tercapai
kata sepakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
secara hukum yang berlaku di Indonesia melalui Peradilan Umum, dalam hal ini
Pengadilan Negeri Pangkalpinang.

PASAL 8
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal Satu
bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua sampai dengan tanggal Tiga Puluh bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
 Paraf Pihak Pertama ………………
Paraf Pihak Kedua ………………..

2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang otomatis untuk periode berikutnya apabila
disetujui oleh PARA PIHAK dan Tidak Mengikat dengan memberitahukan terlebih
dahulu dalam jangka waktu 30 (tiga puluh hari) sebelum perjanjian ini berakhir.

PASAL 9
PEMBATALAN PERJANJIAN

PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian Kerjasama ini apabila PIHAK

KEDUA mengingkari dan atau tidak melaksanakan kewajiban yang telah disepakati
dalam perjanjian ini dengan tidak mengurangi kewajiban yang harus diselesaikan.

PASAL 10
KETENTUAN LAIN

Hal-hal yang belum diatur dan atau kekurangan atau kekeliruan dalam perjanjian
Kerjasama ini akan ditetapkan dikemudian atau lebih lanjut dalam suatu perjanjian
tambahan atau (Addendum) oleh PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP

1. PARA PIHAK sepakat untuk mengikuti kewajiban masing-masing tentang Pajak,

sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku tentang Pajak di Republik
Indonesia;
2. Dengan surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibuat
dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai cukup dan berlaku asli untuk PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DITETAPKAN : DI PANGKALPINANG
TANGGAL : 01 Juli 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RSUD DEPATI HAMZAH RUMAH SAKITIBU DAN ANAK RONA
KOTA PANGKALPINANG KOTA PANGKALPINANG
dr. Della Rianadita dr. Restu Novinati, MMKes
Direktur RSUD Depati Hamzah Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Rona