SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hana Permata Sari
Tempat dan tanggal lahir : Pagutan 14 Juni 1993
Pendidikan/ Jurusan : Profesi Dokter
Alamat : BTN Griya Taman Sari Blok EC 12, Desa Terong Tawah, Kec.
Labuapi, Lombok Barat, NTB

menyatakan bersedia mengundurkan diri/digugurkan dan tidak akan menuntut Pemerintah

Kabupaten Lombok Barat apabila:
1. Dalam pemeriksaan berkas administrasi dinyatakan bahwa jabatan yang saya lamar tidak
sesuai dengan formasi jabatan, kualifikasi Pendidikan dan lain-lain yang menyebabkan
tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi calon PPPK formasi tahun 2022;
2. Terdapat data yang tidak benar/tidak lengkap pada berkas yang saya gunakan untuk
melengkapi persyaratan penerimaan calon pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja
(PPPK) Kabupaten Lombok Barat tahun 2022;
3. Memiliki ijazah yang berasal dari Pendidikan kelas jauh.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Barat, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Labuapi, 11 November 2022

Yang membuat pernyataan,

(dr. Hana Permata Sari)