Anda di halaman 1dari 1

KOP

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

No: …

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizky Ferrian Ferdiansyah

Jabatan : Direktur Klinik Mitra Medika Yogyakarta

Alamat Kantor : Jl. Belibis no 11, Jomblangan, Banguntapan, Bantul

Menyetujui/tidak menyetujui untuk pengajuan ijin tempat praktek Tenaga Medis di:

Nama Fasyankes : Klinik MItra Medika Yogyakarta

Alamat : Jl. Belibis no. 11

Desa : Jomblangan

Kecamatan : Banguntapan

Kabupaten : Bantul

Kepada:

Nama : dr. Iqbal Fahmi

Tempat tanggal lahir : Pontianak, 7 Oktober 1993

Hari praktek : Senin, Rabu, Jumat

Jam praktek : Pukul 14.00-19.00 WIB

Selain pengajuan surat ijin praktik ini, yang bersangkutan belum memiliki Surat Ijin Praktik/Persetujuan
Tempat Praktik Tenaga Medis di Lokasi lain.

Demikian permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 13 November 2019

dr. Rizky Ferrian Ferdiansyah

Anda mungkin juga menyukai