PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

Jalan Haji Lalu Hasyim, Kelurahan Tiwu Galih, Praya, Kode Pos 83511
Telepon (0370) 6158244, Faksimile (0370) 6158246
Email: RSUDraya.lomboktengahkab@gmail.com, Website: rsud.lomboktengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / MCU / 0388 /RSUD/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini : I KETUT SUDARSANA, Dokter penguji tersendiri di Rumah
Sakit Umum Daerah Praya Kabupaten Lombok Tengah dalam hal ini menjalankan tugas dengan
memegang sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ENDANG SULFANINGSIH

Umur : 14 TAHUN
Jenis Kelamin : WANITA
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DUSUN PAKU PAPAK, DESA LABULIA KECAMATAN
JONGGAT, KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Atas Permintaan : PERMINTAAN SENDIRI

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa dinyatakan :

SEHAT

TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini digunakan sebagai syarat untuk BISA KEMBALI BELAJAR AKTIF DI
SEKOLAH.

Demikian Surat Keteranagan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 13 November 2020

Dokter Penguji Tersendiri Tersebut,

dr. I KETUT SUDARSANA

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19690220 200212 1 003