SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HAPIZAH

Tempat,tanggal lahir : Bermi,09-12-1991

Pendidikan/jurusan :S1 Profesi Ners

Alamat : jl.bypass BIL,Dusun bermi,Desa Jagaraga,Kecamatan Kuripan

Menyatakan bersedia mengundurkan diri dan tidak akan menuntut Pemerintah

Kabupaten Lombok Barat apabila:

1. Dalam pemeriksaan berkas administrasi, dinyatakan bahwa jabatan yang saya lamar
tidak sesuai dengan formasi jabatan,kualifikasi pendidikan dan lain-lain yang
menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS formasi tahun
2021;
2. Terdapat data yang tidak benar/tidak lengkap pada berkas yang saya gunakan untuk
melengkapi persyaratan penerimaan Calon Pegawai Negri Sipil Kabupaten Lombok
Brata Tahun 2021;
3. Memiliki ijazah yang berasal dari pendidikan kelas jauh.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil olehPemerintah Kabupaten Lombok Barat apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok batar, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

( HAPIZAH )