PMB (PRAKTEK MANDIRI BIDAN)

BAITY JANNATI
Hj. R. FITRIYANI,STr.Keb
No.SIPB:1375/SIPB/DPMPTSP/XI/2021
Jln. Lintas Sumbawa-Bima Km 21 - Langam

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Romadiah Fitriyani,S.Tr Keb

Alamat : Dusun Penam Raya Rt 002 Rw 004 Desa Langam Kec Lopok Kab

Sumbawa

Menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek mandiri bidan diatas
sebidang tanah dengan nomor IMB 1318/IMB/DPMPTSP/2021, di Jln Lintas Sumbawa-
Bima Km 21 Langam, dengan ini merekomendasikan atau menyetujui bidan yang namanya
dibawah ini untuk praktek bersama di PMB BAITY JANNATI :

Nama : Farni Ningsih, S.ST

Alamat : Dusun Penam Raya Rt 002 Rw 004 Desa Langam

Kec Lopok Kab Sumbawa

Tempat , Tanggal Lahir : Bima, 12-06-1987

Jenis Kelamin :Perempuan

Tahun Lulus : Tahun 2010

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langam, 20 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Hj Romadiah Fitriyani, S.Tr Keb

 PMB (PRAKTEK MANDIRI BIDAN)
BAITY JANNATI
Hj. R. FITRIYANI,STr.Keb
No.SIPB:1375/SIPB/DPMPTSP/XI/2021
Jln. Lintas Sumbawa-Bima Km 21 - Langam

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Romadiah Fitriyani,S.Tr Keb
Alamat : Dusun Penam Raya Rt 002 Rw 004 Desa Langam Kec Lopok Kab
Sumbawa

Menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek mandiri bidan diatas
sebidang tanah dengan nomor IMB 1318/IMB/DPMPTSP/2021, di Jln Lintas Sumbawa-
Bima Km 21 Langam, dengan ini merekomendasikan atau menyetujui bidan yang namanya
dibawah ini untuk praktek bersama di PMB BAITY JANNATI :

Nama : Nanik Hartini, A.Md Keb

Alamat : Dusun Penam Raya Rt 002 Rw 004 Desa Langam
Kec Lopok Kab Sumbawa
Tempat , Tanggal Lahir : Lendang Randu, 13-03-1993
Jenis Kelamin :Perempuan
Tahun Lulus : Tahun 2015

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langam, 22 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Hj Romadiah Fitriyani, S.Tr Keb