Simpang Bayat , 22 Januari 2024

Kepada
Yth. Kepala Desa Simpang Bayat

Perihal : Permohonan Pengantar Rekomendasi di -

Izin Keramaian dan Persetujuan Simpang Bayat
Acara Ngunduh Mantu

Dengan Hormat.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MAHADI
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Bayat,24-06-1951
NIK : 1606092406510001
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama/Bangsa : Islam /Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat ,Kec Bayung Lencir,Kab Muba

Dengan ini mengajukan permohonan Pengantar izin rekomendasi Keramaian dan memohon
Persetujuan acara Ngunduh mantu anak Kami yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 28 Januari 2024
Waktu : Pkl 08.00 s/d Pkl 17.00 Wib
Jumlah Undangan : ± 400 ( Empat Ratus )Orang
Hiburan : Ot KARISMANADA
Lokasi Acara : Kediaman Pribadi di Rt 06 Dusun II Desa Simpang Bayat

Pada waktu pelaksanaan kegiatan Saya bersedia mematuhi ketentuan Peraturan dan Undang-Undang
yang berlaku, norma serta adat istiadat setempat.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk jadi bahan selanjutnya, atas
bantuan Bapak Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

MAHADI
 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ARDIMAN
Umur : Tahun
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat Kec. Bayung Lencir.

2. Nama : PAUZI
Umur : Tahun
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat Kec. Bayung Lencir.

3. Nama : AHMAD RUDIN

Umur : Tahun
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat Kec. Bayung Lencir.

4. Nama : MUHAMMAD EDI

Umur : Tahun
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat Kec. Bayung Lencir.

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan kepada Bapak MAHADI untuk mengadakan
keramaian pada Acara Ngunduh Mantu pada tanggal 28 Januari 2024 di RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat
Kecamatan Bayung Lencir Kab.Musi Banyuasin.

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang bayat, 22 Januari 2024

Mengetahui, Kami Yang Menyatakan.

KETUA RT 06
1. ARDIMAN ( )

2. PAUZI ( )

AMRAN 3. AHMAD RUDIN ( )

3. MUHAMMAD EDI ( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAHADI
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Bayat,24-06-1951
NIK : 1606092406510001
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama/Bangsa : Islam /Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat ,Kec Bayung Lencir,Kab Muba

Sehubungan dengan permohonan izin keramaian yang disampaikan kepada Bapak dengan ini, Saya
menyatakan:
 Tidak akan memperdengarkan lagu-lagu yang berirama remik/house musik;
 Akan menutup hiburan tepat pada pukul 17.00 WIB.;
 Tidak akan memperbolehkan minum – minuman keras pada acara yang akan saya laksanakan;
 Mematuhu Protkol kesehatan;
 Akan mengikuti adat istiadat serta norma – norma yang berlaku di masyarakat sehubungan dengan acara
yang kami laksanakan.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang Bayat, Januari 2024

Mengetahui,
KEPALA DESA SIMPANG BAYAT Yang Menyatakan,

FATKHUROHMAN,SE MAHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
DESA SIMPANG BAYAT
Jln Palembang-Jambi km 202 Desa simpang Bayat Kode Pos 30756
Email : simpangbayat2017@gmail.com Website : simpangbayat.sideka.id

SURAT PERSETUJUAN ACARA NGUNDUH MANTU

Nomor : 300 / /SB-I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang Bayat Kecamatan Bayung Lencir
Kabupaten Musibanyuasin, Dasar pemohon yang disampaikan kepada Kami Surat tanggal 22 Januari
2024 atas nama Pemohon :

Nama : MAHADI
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Bayat,24-06-1951
NIK : 1606092406510001
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama/Bangsa : Islam /Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat ,Kec Bayung Lencir,Kab Muba

Dengan ini Kami Pemerintah Desa Simpang Bayat pada prinsipnya menyetujui :
1. Acara Ngunduh Mantu anak Pemohon ( Bpk MAHADI )yang akan dilaksanakan pada
Hari/tanggal : Minggu,28 Januari 2024
Lokasi/tempat : Di kediaman Pemohon alamat Rt 06 Dusun II Desa Simpang Bayat
2. Pada saat acara Ngunduh Mantu Pemohon wajib mematuhi
a) Perda Kabupaten Musi Banyuasin No 2 Tahun 2018 tentang Pesta Rakyat
b) Norma-norma yang berlaku di Masyarakat
c) Mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku.
3. Kami menyetujui acara Ngunduh Mantu anak pemohon dengan ketentuan sesuai Surat
Pernyataan Pemohon yang sudah ditanda tangani oleh yang bersangkutan.
4. Menyetujui sesuai dengan izin persetujuan tetangga yang sudah bertanda tangan
( Surat Persetujuan tetangga terlampir ).

Demikianlah Surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat melaksanakan acara
resepsi sesuai jadwal dasar surat pemohon dan sesuai dengan Surat Pernyataan yang bersangkutan.
Dikeluarkan di : Simpang Bayat

Pada Tanggal : 23 Januari 2024

KEPALA DESA SIMPANG BAYAT

FATKHUROHMAN,SE

Tembusan :
1. Yth. Bpk Camat Bayung Lencir ( Kasi Ketentraman dan Ketertiban Umum )
2. Yth.Bpk Kapolsek Bayung Lencir ( Babinkamtibmas Simpang Bayat )
3. Yth. Bpk Koramil Bayung Lencir ( Babinsa Simpang Bayat )
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
DESA SIMPANG BAYAT
Jln Palembang-Jambi km 202 Desa simpang Bayat Kode Pos 30756
Email : simpangbayat2017@gmail.com Website : simpangbayat.sideka.id

Simpang Bayat , 23 Januari 2024

Kepada
Nomor : 300/ / SB-I/ 2024 Yth. Bapak Camat Bayung Lencir
Lamp. :
Perihal : Permohonan Rekomendasi di -
Izin Keramaian Bayung Lencir Indah.

Dengan Hormat.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Simpang Bayat memohon untuk di terbitkan nya
Rekomendasi Surat Izin Keramaian atas nama :

Nama : MAHADI
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Bayat,24-06-1951
NIK : 1606092406510001
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama/Bangsa : Islam /Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Alamat : RT. 06 Dusun II Desa Simpang Bayat ,Kec Bayung Lencir,Kab Muba

Keperluan : Mengurus Izin Keramaian

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas bantuan serta kerjasamanya
Kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DESA SIMPANG BAYAT

FATKHUROHMAN,SE